Bračni sterilitet

Infertility.The Infertile Couple

Bracna neplodnost je danas veoma rasprostranjen problem koji je prema WHO (Svjetska zdravstvena organizacija)  oznacen kao bolest. Postoje razne definicije tog problema koje se medjusobno razlikuju. Jedna od cesce koristenih definicija od strane reproduktivnih endokrinologa je da treba poceti  sa tretmanom para ukoliko:

– zena do 35 godina starosti nije zanijela nakon 12 mjeseci redovitih nezasticenih seksualnih odnosa

– zena preko 35 godina starosti  nije zanijela nakon 6 mjeseci redovitih nezasticenih seksualnih odnosa.

Parovi sa primarnim sterilitetom nikada nisu ostvarili trudnocu, dok se kod sekundarnog steriliteta radi o teskoci u zanosenju  nakon prethodno ostvarene trudnoce,  bilo da je zavrsena porodom ili pobacajem. Infertilitet je pak stanje nesposobnosti zene za radjanje zivog i za zivot sposobnog djeteta. Opcenito se smatra da u svijetu jedan od 7 parova ima problema sa ostvarivanjem trudnce i danas je glavni  razlog odgadjanje prve trudnoce i radjanja.

Povisena zivotna dob sa sobom nosi brojne faktore koji uticu na smanjenje plodnosti.  Kod zena je optimum plodnosti izmedju 18.i 38. godine zivota, dok kod muskaraca dob ne igra tako znacajnu ulogu mada i kod njih opada fertilnost nakon 55 godine zivota.

Razlozi neplodnosti mogu biti i muski i zenski faktori i jednako su rasprostranjeni (po oko 40%) dok je u 20% slucajeva razlog zajednicki ili nepoznate etiologije.

Sustina uspjesnog tretmana neplodnosti je pravilno utvrdjivanje uzroka koji su doveli do tog medicinskog problema.

DIJAGNOSTIKA NEPLODNOSTI  KOD ZENA

Ginekoloski pregled koji ukljucuje PAP test, odredjivanje stupnja  vaginalne cistoce, mikrobioloski brisevi cerviksa i vagine na aerobe i anaerobe kao i Chlamydiju trachomatis i Mycoplasmu hominis.

Transvaginalni crno-bijeli i kolor dopler, 2D i 3D ultrazvučni pregled kojim se osim morfologije ispituje i funkcija organa male karlice na osnovu procjene vaskularizacije. Ultrazvucnim pregledom detektiraju se abnormalnosti u gradji reprodukcijskih organa, eventualno postojanje novotvorina, kao  i funkcionalnih struktura.  3D ultrazvuk nam daje kompletan uvid u oblik materične šupljine i eventualne nenormalnosti, te se na taj nacin moze odrediti njihova tacna lokalizacija i potreba za eventualnim kirurskim lijecenjem. Kolor i power dopler omogucavaju mjerenje perfuzije uterusa i jajnika na osnovu cega se ima uvod u njihovu funkciju. Takodjer u slucaju postojanja novotvorina mjerenjem brzine protoka kao i indexa otpora stiče se uvid u njihov eventualni potencijal za rast. Ultrazvucnim pregledom se detektiraju  i eventualne grube anatomske promjene na jajovodima.

Folikulometrija je veoma vazna ultrazvucna dijagnosticka metoda u prvoj fazi menstruacijskog ciklusa kojom se procjenjuje dinamika rasta folikula, njegova perfuzija, debljina endometrija kao i protok spiralnih arterija, a u drugoj fazi ciklusa evaluacija zutog tijela, kao i njegova prokrvljenost.

Hormonski status je nezaobilazan dio u dijagnostici bracne neplodnosti. Najcesce se ispituju spolni hormoni : FSH, LH, E2, progesteron, prolaktin, testosteron, DHEAS (dehodroepiandrosteron-sulfat) i u posljednje vrijeme AMH (anti-Milerov hormon). Takodjer se ispituju i hormoni stitnjace a po potrebi i ostali hormoni.

Ukoliko postoji sumnja na postojanje ostecenja jajovoda uputno je uraditi i sono HSG tj ispitivanje prohodnosti jajovoda. Izvodi se na nacin da se u cavum postavi specijalni kateter i fixira pomocu baloncica napunjenog sa 3 ml fizioloske tecnosti. Potom se injicira negativno kontrastno sredstvo (najcesce echovist) i pomocu 3D power doplera prati prohodnost i anatomija jajvoda. Ukoliko kontrast nesmetano prolazi konstatujemo da je jajovod prohodan.U odnosu na rentgenski HSG ova pretraga je manje zahtjevna i komfornija za pacijenta nakon koje nije potrebna hospitalizacija.

U dijagnosticke i operativne procedure spadaju endoskopske metode : histeroskopija  i laparoskopija gdje se uvodi opticki instrument u cavum uteri odnosno abdominalnu supljinu. Ove metode se mogu koristiti i u terapijske svrhe pored dijagnostickih.

Za izvodjenje histeroskopije potrebno je uvesti opticki instrument-histeroskop u šupljinu materice i na taj nacin se mogu prikazati odredjeni deformiteti bilo da su urodjeni ili steceni. Urodjeni su septum-subseptum, a steceni priraslice, miomi, polipi. Ovom metodom se mogu i ukloniti ovakve abnormalnosti koje mogu doista biti i uzrokom neplodnosti.

Laparoskopija je dijagnosticko-operacijska metoda za cije je izvodjenje potrebno uvesti pacijenticu u opcu anesteziju. Izvodi se uvodjenjem optickog intrumenta-laparoskopa u abdominalnu supljinu kroz prednji trbusni zid te se prikazu organi male karlice. Ukoliko postoje nenormalnosti neke od njih je moguce odstraniti ovim putem (na primjer  provjera prohodnosti jajovoda, odstranjenje endometrioze, ciste, mioma, priraslica, začepljenih jajovoda, itd).

DIJAGNOSTIKA NEPLODNOSTI  KOD MUSKARACA

Uzroci muske neplodnosti mogu se svrstati u slijedece skupine:

• Testikularni
• Posttestikularni
• Predtestikularni – endokrinopatije (poremećaj hipofize i hipotalamusa)
• Infekcije
• Imunoloski uzroci

U svrhu dijagnostike muske neplodnosti izvodi se analiza sjemena tj spermiogram. Tu se vrsi procjena volumena, viskoznosti, broja spermatozoida, pokretljivosti, vitalnosti i morfologije. Ako postoji sumnja na infekt preporuca se uraditi i spermokulturu.

Spermiogram je standardizirana dijagnosticka metoda po kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije ili ESHRE-a europske asocijecije za humanu reprodukciju. Prema tim kriterijima imamo slijedece klinicke oblike spermiograma

Normozoospermia: normalan nalaz ejakulata(sjemene tečnosti) po broju i pokretljivosti

Oligospermia: smanjena koncentracija sjemena

Asthenozoospermia: smanjena pokretljivost sjemena

Teratospermia: veliki broj spermatozoida  patološke građe

Necrospermia: mrtvi sparatozoidi

Azospermia: bez spermatozoida u ejakulatu

Aspermia: bez ejakulata

Hormonski status kod muskarca se radi u slucajevima azospermije da bi se napravila diferencijacija da li je ona opstruktivna ili nije (FSH – flokolostimulirajući hormon, LH – luteinostimulirajući hormon).

U nekim slucajevima u svrhu dijagnostike radi se i ultrazvuk testisa kojim se opisuje velicina, volumen i kvalitet parenhima testisa.

Biopsija testisa se preporucuje kod opstruktivne azoospermije gdje embriolog odredjuje potencijal spermatozoida za oplodnju iz uzetog uzorka.

Mikrobioloske pretrage je uputno uraditi kod sumnje na postojanje infekta (spermokultura, urinokultura, bris urethrae) te se lijecenje odredjuje prema dobivenom antibiogramu.

LIJECENJE BRACNE NEPLODNOSTI

Nakon pravilno sprovedenih dijagnostickih postupaka, moze se pristupiti lijecenju bracne neplodnosti. To podrazumijeva detaljan razgovor sa bracnim parom i njihov obostrani informirani pristanak i zajednicki izbor najoptimalnije metode lijecenja. Prihvatljive su iskljucivo metode lijecenja koje su svoje uporiste nasle u medicini zasnovanoj na dokazima. Zivo i zdravo rodjeno dijete je jedini parametar uspjeha odabrane metode.

Razvojem metoda medicinski asistirane reprodukcije (MAR) postignut je znacajan napredak u lijecenju neplodnosti kod zena sa anovulatornim ciklusima, neprohodnim jajovodima kao i ostalim anatomskim i endokrinim uzrocima neplodnosti, kao i kod muskaraca sa slabijim sjemenom.

VANTJELESNA OPLODNJA IVF/ET

Ovo je osnovna medoda potpomugnute oplodnje kojom se zaobilaze jajovodi jer se spajanje jajne stanice i spermija vrsi u laboratoriji.

Indikacije za ovu metodu su:

• neprohodni jajovodi
• patoloski nalaz spermiograma
• neobjasnjeni uzrok neplodnosti

Postupak se sastoji od slijedeceg:

• indukcija ovulacija
• kontrola rasta folikula ultrazvukom , tj folikulometrija
• aspiracija zrelih jajnih stanica transvaginalnom punkcijom pod kontrolom UZ
• priprema sjemena za postupak  medicinski pomognute oplodnje
• spajanje obrađenog sjemena i jajne stanice u inkubatoru
• oplodnja i kontrola oplođenog u inkubatoru
• embriotransfer(prenos oplođenog u matericu)
• kontrola funkcije žutog tijela i podrška za implantaciju

Kontraindikacije su neprimjerena dob zene, HIV pozitivnost i sva druga stanja u kojima je trudnoca kontraindiciran

ICSI – mikroinjekcija

Ova metoda se koristi kod muskog faktora neplodnosti i zahtjeva visok stupanj i kvalitet tehnoloske opreme u laboratoriju. Priprema kod zene je ista kao i kod IVF-a, s razlikom da ovdje embriolog bira najzdravije spermatozoide te ih pomocu invertnog mikroskopa direktno ubrizgava po jedan spermatozoid  u jednu jajnu stanicu, pazeci da ne povrijedi stanicne strukture. Nakon pohrane u mediju, fertilizacije, ET se vrsi kao i kod IVF-a.

MESA/TESA je postupak gdje se sjeme za mikroinjekciju dobije punkcijom epididimisa ili testisa, gdje smo prethodno utvrdili da se radi o opstruktivnoj azoospermiji.

IUI ili inseminacija je metoda za cije je izvodjenje preduvjet da imamo prohodne jajovode, a izvodi se kod slabosti sjemena prvog stupnja kao i slabog postkoitalnog testa te nepovoljnog  cervikalnog faktora. Izvodi se stimulacijom  ovulacije ili u spontanom ciklusu gdje se u vrijeme ovulacije bonificirano sjeme kateterom  uvodi intratubarno  (ITI intratubal insemination) ili u cavum uteri (IUI intrauterine insemination).

Uspjesnost postupka povecava pravilno odredjivanje vremena ovulacije te adekvatna priprema spermija u laboratoriji. Inseminacija moze biti homologna ukoliko se koristi sjeme supruga ili heterologna ukoliko se radi o donaciji sjemena.

ET – embriotransfer je postupak unosenja zametaka dobivenih u laboratoriji u materiste pacijentice pomocu posebnog atraumatskog katetera. To je bezbolan postupak koji se izvodi u ginekoloskom polozaju. Nakon izvodjenja postupka embriolog pregleda sadrzaj katetera za slucaj da neki embrij nije zaostao i u tom slucaju postupak se ponavlja.

Dalji postupak podrske zutom tijelu je individualan i odredjuje ga ginekolog individualno za svakog pacijenta.

Mišićno-koštani sistem i ligamenti zdjelice prolaze znatnu adaptaciju za vrijeme trudnoće. Progresivna lordoza je karakteristika normalne trudnoće. Ona je rezultat kompenzacije zbog uvećanog prednjeg dijela tijela (uvećanog uterusa). U trudnoći uočava se povečana pokretljivost sakroilijačnih, sakrokokcigealnih, te pubičnih zglobova. Pokretljivost zglobova nije u korelaciji sa hormonima. Mobilnost zglobova može doprinjeti promjeni držanja majke, ali i upornu bol u donjim partijama leđa posebno u zadnjim mjesecima trudnoće.

PROMJENE GASTROINTESTINALNOG SISTEMA

Promjene balansa između steroidnih hormona te inzulina i glukagona za vrijeme trudnoće dolazi i do značajnih gastrointestinalnih promjena, kako morfoloških tako i funkcionalnih. Progesteron pojačava apetit, a osim toga dovodi do inhibicija  glatke muskulature i peristaltike u gastrointestinalnom, urinarnom i bilijarnom traktu. Gastrointestinalni trakt  odgađa gastrično pražnjenje, javlja se  ezofagealni refluks koji dovodi do žgaravice i pečenja iza grudne kosti.  Usljed progesterona koji smanjuje motalitet crijeva dolazi do opstipacije i odlaganja pražnjenja crijeva.

Jedan od prvih znakova trudnoce je jutarnja mučnina i povračanje  uzrokovano kombinovanim podizanjem progesterona podizanjem HCG i  relaksaciom stomačne muskulature. Mučnine (Hiperemezis gravidarum) obično pocinju sa 4 do 8 sedmica i obično prestaje oko 16 do 20 sedmice. Osim toga mucnina koja perzistira  do kraja drugog trimestra rezultira sa gubitkom na težini, dehidratacijom,  promjenom elektrolita i ketona.

Sekrecija pljuvačnih žlijezda je povećana u trudnoći. Volumen izlučene pljuvačke se povećava za 20-30%.

Hemoroidi su vrlo česti tijekom trudnoće, u velikoj mjeri uzrokovani su opstipacijom i povišenim pritiskom u veni ispod uvećane materice.

Kako trudnoća napreduje dolazi do pomjeranja crijeva i želudca. Kao rezultat promjena položaja trbušnih organa i kliničke slike za pojedina oboljenja i postavljanje dijagnoze može biti promjenjeno, a samim tim i otežano. Dijagnoza apendicitisa može biti otežana jer je uvećanjem uterusa došlo do pomjeranja apendixa ulijevo i prema gore u odnosu na normalnu poziciju.

Progesteron utiče na glatku muskulaturu i bilijarnog trakta. Poremećene kontrakcije žučnog mjehura dovode do poremećenog pražnjenja i vrlo često je udruženo s povečanjem holesterola u trudnoći. Staza u bilijarnom traktu  zajedno sa promjenama koncentracija žučnih kiselina u serumu  cini predispoziciju holestaze i holecistitisa. Povečana incidenca holestaze i hiperlipidemija vode ka povečanoj frekvenci  pankreatitisa  kod trudnica.

PROMJENE URINARNOG SISTEMA

Za vrijeme trudnoće dolazi do hemodinamskih i hormonalnih promjena u bubrezima. Veličina bubrega se poveća za vrijeme trudnoće za 30%. Bubrezi su voluminozniji  radi povećanog vaskularnog protoka i volumena intersticija. Vec krajem prvog tromjesecja postoji prosirenje bubreznih casica i uretera. U drugoj polovini trudnoce povecava se prosirenost uretera i pijelona desne strane, tendencija gravidnog uterusa da leži više desno zbog mehanickog pritiska povecanog uterus i to pogoduje zastoju mokrace i razvijanju bakteriurije.

Drugi mehanizam koji može izazvati hidronefrozu i hidroureter je progesteron. Progesteron djeluje  spazmolitično  na uretralnu muskulaturu,  vodi inibiciji peristaltike. Međutim dokazano je da relativno nagla dilatacija uretre ima veći značaj od dejstva hormona. Kapacitet mokracnog mjehura je smanjen radi  pritiska uterusa. Dilatacija uretera, urinarna staza je predispoziCija za pielonefritis. Visoka incidencija cistitisa  u trudnoći  predispozicija je za infekciju gornjeg urinarnog trakta. Bubrezne funkcije zdrave trudnice su povecane a ne smanjene.

Krvni protok u trudnoći povečani su za 40 do 50%. Fiziološki porast minutnog volumena i opadanje periferne rezistencije dovode do porasta renalnog protoka za 60-80%. Glomeluralna filtracija bubrega se povecava od 90 ml na 140 ml/min, a buduci da se tubularna reapsorpcija ne mijenja povecano je izlucivanje otpadnih tvari:ureje, kreatinina, mokracne kiseline, a istovremeno dolazi do smanjenja koncentracije istih u krvi.

Glukozurija za vrijeme trudnoće nije nužno abnormalna. Gubitak glukoze kreće se od 1,0 do 10,0 g dnevno tijekom trudnoće. U trudnoći je i gubitak proteina do 0,5g dnevno fiziološki.

PROMJENE ENDOKRINOG SISTEMA U TRUDNOCI

U trudnoci nastaje znacajna promjena sekrecije i izlucivanja hormona skoro svih endokrinih zlijezda dijelom jer se u endokrini sistem interferira nova zlijezda sa endokrinom funkcijom, placenta, a dijelom kao posljedica povecanog metabolickog opterecenja majke.

Adenoipofiza se povecava u trudnoci gotovo 50%, a posebno se povecava stvaranje njenih hormona kortikotropina, tireotropina i prolaktina. Rast prolaktina tijekom trudnoce priprema dojku za laktaciju. Suprotno tome posve je potisnuto lucenje folikulostimulirajuceg i luteinizirajuceg hormona. Njihova sekrecija je inhibirana visokom dozom estrogena i progesterona iz posteljice.

Straznji rezanj hipofize se u trudnoci ne povecava, ali ipak u hipotalamusu se stvaraju znatne kolicine oksitocina koji se nakuplja u straznjem reznju hipofize odakle se luci.

U trudnoci je lucenje glukokortikoida iz kore nadbubrezne zlijezde umjereno povecano i izlucuju mokracom. Oni se vjerovatno koriste za mobilizaciju aminokiselina iz tkiva majke, a potom se upotrebljavaju za stvaranje fetalnih tkiva. Lucenje aldosterona kod trudnica priblizno dva puta vece, a vrhunac se postize na kraju trudnoce. Uz djelovanje estrogena to je uzrok da i u normalnoj trudnoci postoji sklonost povecanoj reapsorpciji natrija i time sklonost zadrzavanja tekucine.

Za vrijeme trudnoce majcina se stitna zlijezda poveca za 50% pa se poveca i stvaranje tiroksina. Povecano stvaranje tiroksina djelimicno je i posljedica tiretropnog dejstva humanog horionskog gonadotropina iz posteljice. Hormoni stitnjace trijod-tironin (T3) i tiroksin (T4) kao  hormon koji stimulira stitnjacu (TSH)  difuzno prolaze kroz placentarnu membranu. U krvi trudnica vrijednost tireo- stimulatornog hormona (TSH) je normalana dok su vrijednosti  T4 i  T3 povišeni, ali samo njihova ukupna kolicina, vezani za tireoglobulin dok su slobodne vrijednosti T4 i T3 normalne.

U trudnoci dolazi do hipertrofije i hiperplazije Langerhansovih otocica pankreasa,pretzno B stanica koje u pojacanoj mjeri luce inzulin. To je reakcija na povecanu rezistenciju perifernog tkiva na inzulin do cega dovode povisena razina hPL-a estrogena i kortizola trudnice. Zdrave trudnice kompenziraju dijabetogeno dejstvo hPL-a pojacanim lucenjem inzulina te tolerancija na glukozu ostaje nepromjenjena. Kod trudnica sa poremecenom rezervnom sekrecijom B stanica lako se moze razviti gestacijski dijabetes.

Hormon rasta, se ne mijenja za vrijeme trudnoće, povecane potrebe za rastom i lipolizom u trudnoci preuzima placentni humani somatotropin HPL.

PROMJENE ORGANA OSJETILA

U normalnoj trudnoci nema znacajnijih promjena organa osjetila, oka, uha, nosa i okusa. Pojacan okus, odvratnost prema jelu, nepodnosljivost prema mirisima, dio su psihickih promjena.

U patoloskim trudnocama, u slucaju preeklampsije moze doci do tezih promjena oka ili se postojece promjene mogu pogorsati.

Povecanjem nivoa estrogena i rast retencije tecnosti moze doci do pojave osjetljivosti korneje, obicno nestaje od 6 do 8 nedjelje poslije porodjaja.