Endometrioza je bolest koja se najviše ispoljava u fertilnoj dobi i predstavlja značajan uzrok hronične zdjelične boli, bolnih menstruacija, bolnih odnosa ili stertiliteta.

Redovnim ginekološkim i ultrazvučnim pregledom endometrioza se na vrijeme otkriva kada je njeno liječenje jednostavnije. Kod nejasnih slučajeva od velike koristi je laparoskopija.

Šupljina materice je obložena sluznicom iz koje žena u fertilnoj dobi redovno menstruira. Endometrioza predstavlja smještaj sluznice materice izvan materične šupljine. Najčešće sijelo endometrioze je mala zdjelica (jajnici, materične veze, debelo crijevo, trbušne ovojnice, mokraćni mjehur) ali endometriotični implantati se mogu pojaviti gotovo u čitavom tijelu.

Kada sluznica materice prodre u mišićni sloj na kome leži, govorimo o adenomiozi. Tada se materica uveća i nastaju obilna i produžena krvarenja. Endometrioza je bolest koja se najviše ispoljava u fertilnoj dobi i predstavlja značajan uzrok zdjelične boli, bolne menstruacije, bolnih odnosa ili steriliteta. Redovnim ginekološkim i ultrazvučnim pregledom endometrioza se na vrijeme otkriva kada je njeno liječenje jednostavnije. Kod nejasnih slučajeva od velike koristi je laparoskopija.

Učestalost

Zdjelična endometrioza zahvata 1% svih indikacija u velikoj ginekološkoj hirurgiji. Endometrioza je pronađena u 50% tinejdžerki koje su podvrgnute laparoskopskoj hirurgiji zbog hronične zdjelične boli ili bolnih menstruacija. Najčešće se registruju bolesnice u dobnoj skupini od 25 do 35 godina dok se endometrioza rijetko dijagnostikuje kod postmenopauzalnih žena. Mnogi vjeruju da je endometrioza češća kod žena višeg socioekonomskog statusa jer te žene češće odgađaju porođaj, tako da daju „šansu“ endometriozi da se razvije. Bjelkinje i crnkinje imaju sličnu učestalost obolijevanja od endometrioze.

Klinička slika

Žarišta endometrioze se mogu naći na raznim mjestima. Prema učestalosti su najčešće lokalizacije: jajnici, materične veze, pregrada između debelog crijeva i vagine, zdjelične ovojnice. Rjeđe lokalizacije su: grlić materice i rodnica, slijepo crijevo i mokraćni mjehur, trbušna maramica, koža (ožiljci nakon epiziotomije od poroda, na koži nakon otvorenih operacija i laparoskopije). Rijetke lokalizacije su: pluća i plućna ovojnica, tanko crijevo, završno debelo crijevo, gušterača, želudac, skeletna muskulatura, mokraćovod, itd.

Slika 1. Prikaz male zdjelice sa endometriotičnom cistom lijevog jajnika

Na endometriozu treba posumnjati kod svih žena koje imaju simptome zdjelične boli, bolne menstruacije, bolne odnose, nepravilna materična krvarenja ili boluju od steriliteta. S druge strane, mnoge žene koje boluju od endometrioze nemaju nikakve simptome. Isto tako, endometrioza se može naći kao sporadičan nalaz prilikom operativnog zahvata zbog drugih ginekoloških ili hirurških razloga.

Slika 2. Endometriotična cista lijevog jajnika

Liječenje

Liječenje endometrioze zavisi od jačine simtoma, proširenosti bolesti, lokalizacije bolesti, želji pacijentice za potomstvo i starosne dobi pacijentice.

Ekspektativnom (promatrajućem) liječenju se pristupa kod minimalne ili blage endometrioze, kada pacijentica nema simptome bolesti ili su oni minimalni. Tada se ordiniraju nesteroidni antiinflamatorni lijekovi ili ciklični ili kontinuirani oralni hormonski kontraceptivi – da bi bolest „mirovala“ a pacijentica bila zaštićena od neželjene trudnoće. Pacijentice koje boluju od steriliteta u ovom stadiju se observiraju bez hirurškog ili drugog medikamentoznog tretmana.

Medikamentozno liječenje. Medikamentoznom terapijom se blokira funkcija jajnika, prije svega produkcija estrogenih hormona. Na taj način se bolest postiče „mirovanje“ bolesti. Najprirodniji i najbolji lijek protiv endometrioze je trudnoća!!! Trudnoća na prirodan način spriječava rast endometrioze.

Hirurško liječenje. Kada medikamentozno liječenje ne daje željeni efekat pristupa se hururškom liječenju. Prednost ima laparoskopsko operativno liječenje u odnosu na klasično hirurško liječenje. U prilogu su fotografije iz videozapisa laparoskopske operacije endometrioze.

 Slika 3. Prikaz preostalog tkiva jajnika jajnika nakon laparpskopske operacije endometriotične ciste

Endometrioza je urođena bolest i ne može se izbjeći niti prevenirati. Nebično je važno ići na redovne ginekološke preglede kada se endometrioza može prepoznati u početnoj fazi. Tada je liječenje uspješnije i jednostavnije.

• Prednost ima laparoskopsko operativno liječenje u u odnosu na klasično hirurško liječenje jer je tarumatiziranje tkiva laparoskopskim pristupom manje, manje su posljedične priraslice a time manji i postoperativni bolovi
• Nakon laparoskopske operacije brži je oporavak bolesnice, bolje je očuvana fertilnost, manji je morbiditet a kraća je i hospitalizacija.
  

ENDOMETRIOZA

Endometrioza predstavlja ektopiju endometrijalnih žlijezda i strome izvan materične šupljine i miometrija. Kada endometrij infiltrira miometrij a ne pokazuje displastične ili neoplastične promjene, govorimo o adenomiozi. Najčešće sijelo endometrioze je zdjelica ali endometriotični implantati se mogu pojaviti gotovo u čitavom tijelu. Iako postoji mnogo teorija o nastanku endometrioze kod žene, niti jedna teorija do sada nije potpuno dokazana. Endometrioza je bolest koja se najviše ispoljava u fertilnoj dobi i predstavlja značajan uzrok zdjelične boli, dispareunije ili infertiliteta.

Patogeneza

Nekoliko teorija objašnjava histogenezu endometrioze. Teorija retrogradne mestruacije zasniva se na pretpostavci se endometrijum preko jajovoda prenosi u malu zdjelicu i implantira za njene strukture nakon čega podliježe cikličnim hormonskim promjenama baš kao i normalno smješten endometrij koji oblaže materičnu šupljinu. Ustanovljeno je da je incidencija retrogradne menstruacije slična kod žena i sa i bez endometrioze. U ovoj teroiji endometrioza nastaje uslijed pojačane adherencije endometrijalnog tkiva na ovarijalnu ili peritonealnu šupljunu zbog promjene imunog odgovora mezotelija na ćelije endometrija.

Teorija direktne implantacije objašnjava razvoj endometrioze u ožiljku od epiziotomije, carskog reza i u ostalim ožiljcima koji prate hiruršku intervenciju. Nastanak endometrioze izvan zdjelice se objašnjava limfogenim i hematogenim širenjem endometrijalnog tkiva u udaljene organe. Teorija metaplazije celomskog epitela objašnjava nastanak endometrioze unutar peritonealne šupljine na svim organima koji se diferenciraju iz celomskog epitela. Uporište za ovakvu tvrdnju je embriološka hipoteza da se svi zdjelični organi, pa tako i endometrij, diferenciraju iz celomskog epitela.

Proširena teorija metaplazije celomskog epitela – indukcijska teorija, polazi od pretpostavke da produkti ostataka endometrijuma, unešeni u abdomen retrogradnom menstruacijom, aktiviraju nediferencirane peritonealne ćelije preko njhove metaplazije do diferenciranog ektopičnog endometrijuma.

Pretpostavlja se da žene sa razvojnim anomalijama genitalnih organa češće obolijevaju od endometrioze jer je kod njih češći refluks menstrualne krvi. Imunološka teorija objašnjava da je deficijentan celularni imunitet nenkompetentan da prepozna prisustvo endometrijuma na abnormalnoj lokalizaciji koji se tada implantira u abdominalnoj šupljini. Ustanovljeno je da smanjena aktivnost „natural killer cells“ smanjuje cititoksičnost ektopičnog endometrija kada izostaje reakcija njegovog odbacivanja. Druga imunološka teorija pretpostavlja abnormalnost ektopičnog endometrijuma koji produkuje aberantne citokine i faktore rasta koji pogoduju njegovoj implantaciji.

Epidemiologija

Realna prevalencija endometrioze u opštoj populaciji se teško može pretpostaviti. Razlog tome je da se dijagnoza endometrioze bazira na vizualizaciji zdjeličnih organa. Zdjelična endometrioza zahvata 1% svih indikacija u velikoj ginekološkoj hirurgiji. Endometrioza je pronađena u 50% tinejdžerki koje su podvrgnute laparoskopskoj hirurgiji zbog hronične zdjelične boli ili dismenoreje.

Povezanost endometrioze sa starosnom dobi, socioekonomskim statusom i rasnom pripadnosti je nejasna. Najčešće se regustruju bolesnice u dobnoj skupini od 25 do 35 godina dok se endometrioza rijetko dijagnostikuje kod postmenopauzalnih žena. Mnogi vjeruju da je endometrioza češća kod žena višeg socioekonomskog statusa jer te žene češće odgađaju porođaj, tako da daju „šansu“ endometriozi da se razvije. Bjelkinje i crnkinje imaju sličnu prevalenciju obolijevanja od endometrioze.

Patologija

Žarišta endometrioze se mogu naći na raznim mjestima. A prema učestalosti su ajčešće lokalizacije: ovarij, uterini ligamenti, rektovaginalni septum, pelvični peritioneum. Rjeđe lokalizacije su: gelić materice i rodnica, slijepo crijevo i mokraćni mjehur, omentum, koža (ožiljci nakon epiziotomije, lapatoromije i laparoskopije). Rijetke lokalizacije su: pluća i pleura, tanko crijevo, cekum, gušterača, želudac, skeletna muskulatura, uretra, itd.

Kod hormonski aktivnih žarišta tokom menstruacije nastaje krvarenje u samom žarištu. Čest je nalaz hemolizirane krvi i makrofaga koji prodiru u tkiva i fagocitiraju razorene eritrocite, stvarajući glikolipide i smeđi pigment. U endometriotičnim žarištime se mogu naći i raziličite količine limfocita, a katkad i ostale upalne ćelije.

U endometriotičnom žarištu može se razviti hiperplazija, poput one u endometriju  materice. Iako su takvi primjeri rijetkost, može ih se smatrati prekancerozama. Endometriotično tkivo može takođe proći progesteronske promjene, ili za vrijeme trudnoće ili za vrijeme gestagenske terapije. U endometriozi su nađeni i maligni tumori (0,3-0,8% slučajeva), ali je njihova stvarna učestalost nepoznata.

Najčešća slijela maligno alteriranih endometriotičnih promjena su jajnici (75%), a rjeđe rektovaginalni septum, rodnica, debelo crijevo. Histološki je najčešći tip endometrioidni karcinom (70%), a drugi po učestalosti je klarocelularni karcinom (14%), prema nekim autorima i češći od endometrioidnog. Iz endometrioze se može razviti i mucinozni i karcinom pločastog epitela, miješani maligni Mullerov tumor, te stromalni sarkom.

Dijagnoza

Endometrioza se najčešće dijagonostikuje u  trećoj i četvrtoj deceniji života. Nije pronađen slučaj oboljevaja u predpubertetskih djevojčica ili postmenopauzalnih žena osim u onih koje su uzimale hormonsku nadomijesnu terapiju. Na endometriozu treba posumnjati kod svih žena koje imaju simptome zdjelične boli, dismenoreje, dispareunije, iregularna uterina krvarenja ili boluju od infertiliteta. S druge strane, mnoge žene koje boluju od endometrioze koja je uzrok adneksalnih masa ili boluju od infertiliteta su asimptomatske. Isto tako, endometrioza se može naći kao sporadičan nalaz prilikom operativnog zahvata zbog drugih ginekoloških ili hirurških indikacija.

Fizikalni ginekološki pregled je neubjedljiv u dijagnozi endometrioze. Bimanualni palpatorni nalaz je vrlo često bez osobitosti i ne daje potrebne informacije. Kod uznapredovale endometrioze najčešći palpatorni nalaz je bol i rezistencija („blok“) u predjelu lezije koji stvaraju opsežne priraslice. Treba pažljivo ispalpirati adneksalne mase, Douglasovu šupljinu  a posebno sakrouterine ligamente koji mogu biti izrazito osjetljivi jer su često sijelo endometrioze. I pored napretka drugih dijanostičkih pretraga, fizikalni pregled je nezaobilazan i nephodan, pogotovo u predoperativnoj procjeni lezije ginekologa – operatera

Najadekvatniji način postavljanja dijagnoze je direktna vizualizacija endometrioze laparoskopijim. Na taj način možemo precizno pregledati malu i veliku zdjelicu, trbušne organe, uzeti aspirat za citološku dijagnozu i biopsiju lezije za postavljanje definitivne histološke dijagnoze endometrioze. U savremenim ustanovama svaka laparoskopska intervencija se snima i tako dokumentuje svaki slučaj. Zbog niza prednosti u odnosu na klasično operativno liječenje, laparoskopsko operativno liječenje, koje se nastavlja na eksplorativnu endoskopsku dijagnostiku, potpuno je potisnulo operativno liječenje klasičnom hirurškom laparatomijom.

Ultrazvuk ima svoje mjesto u dijagnostici uznapredovalih stadija, posedno na evaluaciji ovarijalnih endometriotičnih masa ali ima mali udio u postavljanju dijagnoze peritonealnih implantata. CT i MRA u evaluaciji endometrioze se rijetko koriste. Potrebno ga je uraditi kod proširene predoperativna pripreme kada je u pitanju poodmakli stadij, kada se sumnja da je endometrioza udružena sa nekim drugim ekspanzivnim procesom. Tumor marker CA-125 nije dovoljno osjetljiv i specifičan jer je povišen u trudnoći, kod karcinoma jajnika, gastointestinalnih karcinoma, bolesti jetre, upale i još nekih drugih stanja. Ipak, njegove niske vrijednosti govore u prilog da trebamo revidirati kliničku dijagnozu endometrioze.

Klasifikacija

Postoji više klasifikacija stadija endometrioze. Najraširenija klasifikacija je promovisana od strane American Society for Reproduscive Medicine (ASRM) iz 1979. godine koj je revidirana 1985. i 1996. godine. Ova klasifikacija uvodi bodovanje za veličinu endometriotičnog implantata i prisustvo adhezija, a na kraju i na morfološke osobine implantata. Endometrioza je klasifikovana na minimalnu, blagu, umjerenu i izraženu.

Blaga endometrioza je karakterizirana implantatima manjim od 5 cm²  u nakupinama rasutim po peritoneumu ili jajnicima. Adhezije nisu prisutne ili su minimalne. Kod umjerene endometrioze su prisutni multipli površni i invazivni implantati. Evidentne se peritubarne i /ili periovarijalne adhezije. Izražena endometrioza je karakterizirana multiplim površnim i dubokim implantatima uključujući i uznapredovalu ovarijalnu endometrizu. Prisutne se čvrste, opsežne i guste adhezije. Ne postoji još klasifikacija endometrioze koja, pored objektivnog nalaza korelira sa intenzitetom bolova i infertilitetom.

Liječenje

Liječenje endometrioze zavisi od jačina simtoma, proširenosti bolesti, lokalizacije bolesti, želji pacijentice za potomstvo i starosne dobi pacijentice.

Ekspektativnom liječenju se pristupa kod minimalne ili blage endometrioze, kada pacijentica nema simptome bolesti ili su oni minimalni. Tada se ordiniraju nesteroidni antiinflamatorni lijekovi ili ciklični ili kontinuirani oralni hormonski kontraceptivi – da bi bolest „mirovala“ a pacijentica bila zaštićena od neželjene trudnoće. Infertilne pacijentice u ovom stadiju se observiraju bez hirurškog ili drugog medikamentoznog tretmana. Dok jedne studije ne podržavaju hirurški tretman endometrioze u ovom stadiju, druge potvrđuju benefit operativne laparoskopske terapije infertilnih pacijentica u ovom stadiju endometrioze. U slučaju trudnoće, ili ako je žena u postmenopauzi dolazi regresije promijena.

Medikamentozno liječenje. Endometriotični implanat receptivan je za estrogen i progesteron tako što „oponaša“ normalno smješten endometrij u materičnoj šupljini prelazeći iz faza proliferacije, sekrecije do epizoda krvarenja. Medikamentoznom terapijom se inducira stanje pseudogravititeta ili menopuse blokiranjem ovarijalne funkcije, prije svega produkcije estrogenih hormona. Sam progesteron ili u kombinaciji sa estrogenom, imitira stanje trudnoće. Danazol i gonadotropin rilizing hormon (GnRH) analozi induciraju stanje menopauze.

Prednosti koje medikamentozna terapija ima nad hirurškim liječenjem su:  izbjegavanje hirurškog rizika povrede zdjeličnih organa i posljedičnih priraslica, tretman implantata koji nisu vidljivi. Nedostatci mediakamentozne terapije su: blokiranje ovulacije i nametnuti infertiliet, teško podnošljivi simptomi kastracijskog sindroma, česta rekurencija bolesti. Medikamentoznu terapiju treba razmotriti nakon laparoskopske vizualizacije endometrioze kada se postižu bolji rezultati.

Progestageni inhibiraju tkivo endometrioze direktnim efektom na implantat uzrokujući direktnu decidualizaciju koja može da progredira u pseudodecidualnu nekrozu i atrofiju. Takođe inhibiraju sekreciju gonadotropnih hormona prednjeg režnja hipofize a time i produkciju ovarijalnih hormona. Tretman može započeti sa medroksiprogesteron acetatom (MPA) 10 mg 3 puta dnevno ili noretisteron acetatom 5 mg 2 puta dnevno, povećavajući dozu za 2,5 mg dnevno svaka 2 vikenda dok se ne dostigne dnevna doza od 15 mg. Depo medroksiprogesteron može se ordinirati intramuskularno 150 mg ili 104 mg subkutano svaka 3 mjeseca. Neželjeni efekti su iregularno menstrualno krvarenje, nauzeja, osjetljivost dojki, retencija tečnosti i depresija.

Efekti uzimanja kontinuiranih oralnih kontraceptiva ili progestagena u eliminaciji implantata endometrioze i rizik od rekurentne endometrioze nisu dovoljno poznati. Preko 80% žena ima parcijalno ili kompletno odsustvo bola. Niskodozažna ciklična oralna hormonska kontracepcija je efikasna u otklanjanju dismenoreje ali je manje efikasna u otklanjanju dispareunije. Učestalost trudnoća kod pacijentica sa teškim stadijem bolesti liječenih medikamentoznim načinom je identična kao i kod ekspektativnog pristupa liječenju. Intrauterini ulošci sa levonorgestrelom smanjuju hroničnu zdjeličnu bol i dismenoreju kod žena sa endometriozom.

Danazol (isoxazole) je derivat 17α-etinil-testosteron i djeluje na tri načina: inhibira sekreciju hormona prednjeg režnja hipofize, direktno inhibira rast endometriotičnog implantata i direktno inhibira enzime steroidogeneze. Ordinira se kontinuirano 6 mjeseci od 400 do 800 mg, podijeljeno u dvije doze. Mnoge žene imaju ispoljene klimakterične tegobe danazola u vidu kastracijskog sindroma.

Neželjeno djelovanje danazola je povećanje tjelesne mase, mišićni grčevi, smanjenje dojki, pojava akni, hirzutizam, masna koža, smanjenje lipoproteina visoke gustine (HDL lipoprotein), povećanje jetrenih enzima, valunge, plamenice, promjene raspoloženja i depresija. Preko 80% pacijentica osjeća prestanak bolova u maloj zdjelici 2 mjeseca nakon početka terapije. Učestalost trudnoće nakon pretanka liječenje je 40% unutar godinu dana bez obzita ne stadij bolesti tako da je tretman infertiliteta Danazolom identičan kao i kod primjene ekpektativve terapije.

GnRH analozi suprimiraju ovarijalnu sekreciju estrogenih hormona inhibirajući sekreciju gonadotropina adenohipofize. Lijek se može unositi nazalnim sprejem ili kao depo injekcije. Uobičajena doza je 400 – 800 mg dnevno za nazalni nafarelin, 3,6 mg za mjesečni subkutani goserelin i 3,75 mg za mjesečni intramuskularni leuprolid. Neželjeni efekti hipoestrogenemije su plamenica, valunge, suhoća vagine, smanjenje libida, nesanica, osjetljivost dojki, depresija, glavobolja i prestanak menstruacije.

GnRH analozi se ordinaju 6 mjeseci nakon čega preba provjeriti gustoću kosti i totalni kalcij u serumu. U većini slučajeva efekat smanjanja koštanog tkiva je reverzibilan. Hipoestrogeni efekat „bone loss“ može bitu ublažen ordiniranjem progestagena sa biofosfonatom ili estrogenom sa progesteronom. GnRH analozi smanjuju bol u maloj zdjelici ali ne pouspješuju fertilnost.

Inhibitori aromataze su noviji prostup u liječenje endometrioze. Djeluju na inhibiciju sinteze estrogena u jajniku. Najčešćese koriste anastrozol (1,0 mg) i letrozol (2,5 mg) dnevno. Inhibitori aromataze sigurno smanjuju gustinu kosti i moraju se kombinovati sa progesteronom (200,0 mg) ili noretindron acetatom (2,5 mg), GnRH ili sa oralnim kontraceptivima.

Hirurško liječenje se primjenjuje kada medikamentozno liječenje ne daje željni efekat, prije svega kada perzistira zdjelična bol i dispareunija. Kako medikamentozno liječenje ne često ne daje željeni efekat kod infertiliteta, endometriotičnih cisti jajnika ili uznapredovale endmetrioze drugih lokacija, prije svega mokraćnog mjehura i debelog crijeva, hrurškom liječenju se daje prednost kod takvih pacijentica. Isključivo se hirurški liječe bolesnice starije od 35 godina sa uznapredovalom endometriozom.

Prednost ima laparoskopsko operativno liječenje u u odnosu na klasično hirurško liječenje, jer je tarumatiziranje tkiva laparoskopskim pristupom manje, manje su posljedične priraslice a time manji i postoperativni bolovi. Brži je oporavak bolesnice, manji je morbiditet a kraća je i hospitalizacija nakon laparoskopske operacije. Ukoliko je endometrioza u uznapredovaloj fazi a bolesnica je starija od 35 godina može se razmotriti i klasična operativna tehnika – kojom se mogu ispalpirati zdjelične stukture i tako dobiti bolji utisak o dubini invazije implantata. Konzervativno hirurško liječenje zahvata ekciziju, fulguraciju ili lasersku ablaciju endometriotičnih implantata i otklanjan je priraslica. Radikalno hirurško liječenje endometrioze zahvata širu disekciju tkiva, resekciju crijeva i ostalih sijela duboko infitriranog endometriotičnog tkiva.

Hirurško liječenje definitivno otklanja patološki supstrat endometrioze u najvećem broju slučajeva. Incidencija recidiva nakon 10-godišnjeg follow-up perioda je u oko 40% slučajeva. Pacijentice su oslobođene bola u 80%-09% slučajeva. Presakralna neurektomija omogućuje dodatno oslobađanje bola ali njen benefit nije dugotrajan a značajna komplikacije ove procedure je disfunkcija mokraćnog mjehura. Šanse za ostvarenje trudnoće nakon hirurškog liječenje endometrioze koreliraju sa stadijem bolesti.

Procjena je da se trudnoća nakon hirurškog liječenja endometrioze blagog, umjerenog i teškog stadija ostvari u 60%, 50% i 40% slučajeva. Dakle, hirurškom liječenju endometrioze kod infertilnih pacijentica daje se prednost u odnosu na medikamentozno i ekpektativno liječenje.

Kombinovana medikamentozna i hirurška terapija. Medikamentozna terapija ordinira se da bi došlo do redukcije endometriotičnih implantata a samim tim i do redukcije ekstenzivnosti hirurške terapije. Tako se postiže poboljšavanje bezbjednosti hirurškog liječenja smanjenjem mogućnosti lezije zdjeličnih organa u toku operativnog zahvata. Koriste se gestageni (najčešće MPA), Danazol ili GnRH analozi. Medikamentoznom terapijom nakon hirurškog zahvata (najčešće GnRH analozima) odgađa se rekurencija bolesti, prije svega zdjelične boli, ali nema podataka da se na takav način podiže fertilnost.