UVOD

Prema preporuci Svjetske zdravstvene organizacije optimalan postota carsih rezova iznosi 5-15% (1,2). Uprkos tome, širom svijeta je evidentan porast broja carskih rezova, pa porođaji nakon prethodnog carskog reza čine sve veći postota u ukupnom broju porođaja.

Na sjednici njujorškog udruženja gineologa i opstetričara 1916. godine Edward Cragin je izjavio „jednom carski rez, uvijek carski rez“, što je bio dominantan stav gotovo 70 godina, posebno u Sjedinjenim Američkim Državama. Od 1980-tih godina revidira se ta doktrina i postaje medicinski opravdano pokušati vaginalno poroditi ženu nakon prethodnog carskog reza.

Tokom trudnoće i porođaja nakon prethodnog carskog reza veća je učestalost ozbiljnijih komplikacija kao što su placenta previa, placenta acreta, placenta percreta i abruptio placentae, koje su povezane s obziljnim antepartalnim, intrapartalnim i postpartalnim krvarenjem. Najozbiljnija komplikacija koja se može dogoditi tokom vaginalnog porođaja je ruptura uterusa na mjestu ožiljka, čija je učestalost prema raznim studijama oko 0,3-1%. S druge strane, ponovljeni carski rezovi značajno povećavaju morbiditet rodilja. Najčešće komplikacije su: anesteziološke komplikacije, obilno intrapartalno (intraoperativno) krvarenje, intraoperativne ozljede mokraćnog mjehura i crijeva, infekcije, duboka venska tromboza, postoperativne priraslice u trbuhu, brojnije komplikacije u narednim trudnoćama i smanjenje fertiliteta.

Da bi se povećao postotak vaginalnih porođaja, a pri tome osigurala maksimalna sigurnost rodilja, neka nacionalna udruženja ginekologa i opstetričara su napravila procedure za vaginalni porođaj nakon prethodnog carskog reza. Uspješnost vaginalnih porođaja nakon prethodnog carskog reza ovisi i više faktora. Jedan od važnijih je debljina cijelog donjeg uterinog segmenta na mjestu ožiljka. U većini studija se,  za graničnu debljinu uterinog segmenta, između 35-tog i 40-tog tjedna trudnoće, uzima vrijednost ≥3,5mm, a za debljinu miometrija ≥2mm (21-24). Ultrazvučna mjerenja ispod tih vrijednosti upozoravaju na vrlo moguću djelomičnu ili kompletnu rupturu ožiljka na maternici.

Uprkos činjenici da bi postotak uspješnih vaginalnih porođaja nakon jednog carskog reza mogao biti i do 80%, evidentan je stalni pad u njihovom broju, koji u zadnjem desetljeću iznosi oko 10-15%. Na to smanjenje su utiecali, pored medicinskih, i brojni nemedicinski razlozi kao što su negativna medijska kampanja, učestali carski rezovi na zahtjev rodilja, sudske tužbe i gubitak opstetručkih vještina kod mlađe generacije ginekologa

Istorijat carskog reza

Ideja o rađanju novorođenčeta kroz trbušni zid majke nas vraća duboko u prahistoriju. Indoevropska mitologija naročito je bogata opisima abdominalnih porođaja. U grčkoj mitologiji opisana su dva carska reza izvedena post mortem. Prema predavanjima i Apolon, koji je morao ubiti svoju ženu Koronis koja mu je priznala nevjerstvo,  izvadio je svog nerođenog sina kroz trbuh majke i zamolio mudraca Centaura da mu podiže dijete, te je tako rođen Eskulap, prvi ljekar.

Doktor Robert Felkin je 1887. godine prisustvovao carskom rezu koji je na živoj ženi sproveo afrički šaman. Vrač je kao dezinficijens i anestetik koristio vino od banane. Ranu na uterusu nije šivao, ali je zatvarao šavovima prednji trbušni zid. Žena je opisanu intervenciju preživjela. Po jednoj legendi ovom operacijom rođen je rimski imperator Cezar i od toga potiče ime Sectio caesarea. Prvi uspješan carski rez obavio je u Švajcarskoj 1500.godine kastrator svinja Jacob Nufer na svojoj ženi. Rez je bio tako spretno urađen da je dijete izvađeno u jednom aktu, bez povreda. Žena je operaciju preživjela i rodila još nekoliko djece i umrla u 77-oj godini.

Aprila 1610. godine je vrlo detaljno opisana operacije, a koja je urađena u Wittenbergu u Njemačkoj od strane dr. Ernsta Hattenbacka i dr. Tobias Yundlera. Prvi francuski hirurg koji je učinio carski rez je bio hirurg Francois Rousset, 1581. godine. Na žalost među najvećim umovima Pariza tih dana nije bilo nijednog koji je taj operativni pristup podržavao. Čak i veliki Pare koji je u akušerstvo ponovo uveo davno zaboravljeni okret na noge, bio je protivnik ove operacije. Vjerovao je da bi pacijent i pored zatvaranja rane suturama,  umro od krvarenja.

Šokantni mortalitet u početnim godinama ove operacije je uzrokovan bez sumnje velikim djelom činjenicom da je ova operacija rađena uglavnom kod morbidnih i krajnje iscrpljenih žena.

Dok su vođene kontradiktorne rasprave za i protiv carskog reza, različite inovacije ove operacije su je polako oslobađale ovog terora koji je nad njom bio prisutan Eduardo Porro 1876. godine je amputirao tijelo materice poslije carskog reza, a razlog za to je bio sprečavanje opasnosti od krvarenja i infekcije.

Prvo suturiranje uterusa je učinjeno 1769. godine, a do tada je uterus neušiven, pošto bi bio ispražnjen i masažom doveden u stanje kontrakcije, vraćen u trbušnu duplju koja je u pravilu bila kontaminirana.

U prvoj polovini dvadesetog vijeka smrtnost porodilja znatno se smanjila, ali je još uvijek bila dovoljno visoka, te se carski rez radio u strogo indikovanim slučajevima, tj. samo kod postojanja tzv. apsolutnih indikacija. Napredak u operativnom akušerstvu je postignut između prvog i drugog svjetskog rata. Otkrićem i usavršavanjem uterotonika, kao i njihovom primjenom,  postignut je izvanredan korak naprijed u u suzbijanju atoničnog krvarenja.

Uvedena je transfuzija krvi kao rutinski postupak u slučaju velikog gubitka krvi. Najzad pronalazak i široka primjena antibiotika u preventivi i suzbijanju pre, intra i postoperativne infekcije, doprinjeli su da se smrtnost porodilja kod carskog reza smanji čak i ispod jednog procenta.

Carski rez je akušerska operacija koja se vrši samo u bolničkim akušerskim ili hirurškim odjeljenjima uz dobru anesteziju i obezbjeđene uslove za eventualno davanje krvi porodilji. I pored sve mogućnosti koje savremena medicina pruža porodilji porođenoj carskim rezom, treba znati da to nije bezazlena operacija i da je praćena mnogo većim morbiditetom i mortalitetom nego vaginalan porođaj. Ova akušerska operacija takođe je praćena smrtnošću ploda. Zbog toga carski rez treba vršiti samo u zaista indikovanim slučajevima, ali pri tome, kad postoje opravdane indikacije, ne treba mnogo odugovlačiti sa donošenjem odluke za izvođenje operacije. Neopravdanim odugovlačenjem, zbog moguće infekcije i oštećenja ploda, znatno se smanjuju njegovi izgledi da se rodi zdrav, neoštećen i time sposoban za vanmaterični život. U pripremi bolesnice ključno mjesto pripada ginekologu .

Indikacije za carski rez

Ako se kod porođaja u situaciji koja iziskuje intervenciju govori da postoji stroga indikacija,  tada je time rečeno da u ovom slučaju postoji hitna indikacija za dovršenje porođaja na umjetni, tj.operacijski način.Indikacija: prvo što se mora razjasniti.Na drugom mjestu je pitanje koji operacijski zahvat treba primjeniti da bi se dovršio porođaj na umjetni način.

Svaki porođajni operacijski zahvat ima svoje potpuno određene uslove. Određeni operacijski zahvat može se samo učiniti ako su ispunjeni uslovi. Indikacije za abdominalno završavanje poroda, iz didaktičkih razloga, dijele se na apsolutne, relativne i proširene.

U apsolutne indikacije ubrajaju se stanja kod kojih se jedino abdominalnom operacijom može uspješno završiti porođaj. To su: apsolutno sužena karlica bez obzira na to da li je plod živ ili uginuo, donešen ili nedonešen, centralna placenta previa, abrupcija placente, prijeteća ruptura maternice, genitalni herpes, velika nesrazmjera između veličine ploda i karlice porodilje kod živog i za život sposobnog djeteta, poprečni položaj sa živim plodom bez vodenjaka, tumori karlice i tumori maternice, koji u znatnoj mjeri sužavaju duplju male karlice, i stenoze grlića i vagine koje se ne mogu otkloniti, te čine vaginalni porođaj nemogućim.

Relativne indikacije za carski rez čine izvjesne bolesti majke koje mogu da se pogoršaju u toku vaginalnog porođaja, nepravilan položaj ploda, defleksiona držanja ploda, zastoj u rastu ploda, znaci prateće intrauterine asfiksije ploda, ranije operacije na tijelu maternice (carski rez i miomektomija), masivne kondilomatozne promjene na vulvi i vagini, prethodne plastične operacije na vagini i međici, karcinom cerviksa, ispala pupčana vrpca u porođaju, ivična i lateralna placenta previja kad je krvarenje porodilje obilno i drugo.

U proširene indikacije spada karlični stav ploda kod starih prvorotki, naročito ako postoji izvjesna disproporcija između ploda i karlice majke, prijevremeni porođaj kod karlične prezentacije, zatim porođaj kod prvorotkih odmaklih godina sa rigiditetom mekanih dijelova porođajnog kanala, uz to dugo liječenih od neplodnosti, slučajevi prenešene trudnoće, neuspjele indukcije, Rh senzibilizacije koji ne reaguju na provokaciju porođaja vaginalnim putem i gdje se može, ako se ne interveniše, očekivati intrauterina smrt ploda ili dalje napredovanje hemolitičke bolesti i drugo.

Komplikacije carskog reza

Carski rez je akušerska operacija koja i pored usavršenih tehnika, uznapredovale anestezije i upotrebe efikasnih antibiotika i uterotonika i dalje je procedura koja je praćena maternalnim i fetalnim rizikom.

U mnogim visokospecijalizovanim institucijama prihvatljivim se smatra maternalni mortalitet od 1 do 2/1000 carskih rezova i znatno je viši u poređenju sa vaginalnim porođajem gdje je 10-20 puta niži.

Uprkos poboljšanju u hirurškoj tehnici, anesteziji, nadoknadi krvi, antibiotskoj terapiji, korekciji biohemijskih i elektrolitskih poremećaja, komplikacije kod carskog reza se i danas sreću u 25-50 % slučajeva. Najčešće intraoperativne komplikacije su: hemoragija, anesteziološke komplikacije, aspiracije, plućna embolija, povrede okolnih organa (crijeva, bešika, ureteri), povrede ploda od strane hirurga.

Infekcija rane prednjeg trbušnog zida jedna je od češćih komplikacija. Pored opštih hirurških riziko faktora (bakterijska kontaminacija iz intestinalnog trakta, trajanje operacije  i hospitalizacije, preegzistentna infekcija, gubitak krvi, gojaznost, dijabetes u i prije trudnoće) kod carskog reza se uključuju i dodatni faktori kao trajanje porođaja, vremenski interval od prsnuća plodovih ovoja do operacije.

Infekcija rane se dešava u 5-10 % porođenih carskim rezom koje ne primaju antibiotike i oko 3 % antibiotski pokrivenih pacijentica. Većina infekcija rane nastaje kontaminacijom iz endometrijuma i plodove vode cerviko-vaginalnom florom, a manji dio je posljedica spoljašnje infekcije. Simptomatologija se odlikuje febrilnošću, crvenilom rane, induracijom ili fluktuacijom potkožnog tkiva. Najteža komplikacija infekcije rane je dehiscencija rane. Sreće se u 0,3-3 %, a na nju utiče osim opštih faktora i hirurška tehnika, ileus, povraćanje, kašalj, obstrukcija crijeva i disbalans tečnosti i elektrolita. Najčešće se javlja peti do osmi dan poslije operacije i zahtijeva hitan hirurški tretman.