Rh izoimunizacija je imunizacija RhD negativne trudnice sa RhD antigen pozitivnim fetalnim eritrocitima. Fetalni eritrocitini antigen stimulira produkciju majčinih antitijela koji se vežu za fetalne eritrocite uzrokujući hemolizu (raspadanje krvnih elemenata) i anemiju. Rh izoimunizacija može nastati samo kod Rh negativnih trudnica koje nose Rh pozitivan plod.
Simptom fetalne eritroblastoze označava nastanak hepatosplenomegalije (uvećanje jetre i slezene) koja je praćena veliki brojem nezrelih eritrocita u fetalnoj cirkulaciji (eritroblasti). Usljed velike potrebe za produkcijom sve većeg broja eritrocita, pojačano kompenzatorno stvaranje eritrocita u fetalnoj jetri dovodi do promjena u funkciji i parenhimu jetre, dolazi do smanjene sinteze proteina, nedostatka faktora koagulacije trombocita, trombocitopenije i portalne (jetrene) hipertenzije. Direktna posljedica ovakvog stanja jeste ascites (slobodna tečnost u trbuhu) i generalizovani edem (hydrops fetus universalis).
Hidrops fetalis je otok potkožnog tkiva i izljevi u šupljine fetusa. Trajanje anemije je glavni faktor koji uzrokuje i utiče na ascites. Sekundarni faktori uključuju hipoproteinemiju uzrokovanu disfunkcijom jetre i popuštanjem kapilara koji proizilaze iz hipoksije (smanjena koncentracija kisika). Oba faktora dovode do gubitka proteina i smanjenog koloido-onkotskog pritiska (pritisak kojim bjelančevine vežu vodu), te čine hidrops težim.
Rh antigen (Rhresus Rh) krvna grupa sadrži tri antigena (Dd,Cc,i Ee ) sa Rh faktorom (Rh D antigen ) koji je najviše sadržan u slučajevima fetalne imune hemolitičke anemije. Inkompatibilija D antigena i ABO inkompatibilija kombinovana je u oko 98 % svih kazusa hemolitičke bolesti. Različita je prevalencija specifičnosti D-antigena na eritrocita u različitim populacijama, amerikanci bijelci imaju oko 87 % D pozitivnih, dok je kod nas aproksimativno 80 %.
Svim trudnicama je neophodno rutinski napraviti pretragu na prisutnost ili odsutnost D-antigena na eritrocitima, kao i vrijednosti antitijela u serumu. U prepartalnom ili postpartalnom periodu ukoliko postoji klinička signifikantnost inkompatibilije zavisi i ozbiljnosti hemolitičke bolesti. Klinički signifikantna antitijela u krvi majke ne nađu se ako u serumu majke nije bilo fetalnih eritrocita. Postojanje anti Rh antitijela u Rh negativne majke ovisi od količine antitijela u majčinoj krvi.
Uloga ABO grupe u senzibilizaciji
Ova senzibilizacija javlja se kod 20% slučajeva svih trudnoća, ali fetalna hemoliza nastaje u manje od 2% slučajeva i blagog je stepena. Javlja se kod A ili B krvne grupa fetusa i O krvne grupe majke, koja ima A i B antitijela iz grupe IgG koja prolaze posteljicu. Kod majki koje su krvna grupa A ili B postoje samo IgM antitijela koja ne prolaze fetoplacentarnu barijeru. Majčina IgG antitijela prolaze kroz placentu i hemoliziraju eritrocite fetusa.
Značaj ABO grupa u isoimunizaciji za razliku od Rh sistema pokazuje da, iako 1 od 5 fetusa ima ABO inkopatibiliju, samo 5 % od tih pokazuje evidentno hemolitičke bolesti na rođenju što se manifestuje samo kao visok bilirubin i nizak nivo hemoglobina što ne utiče na novorođenče, nema ni smrti niti hidropsa.
Ako je otac djeteta koje majka nosi RhD pozitivan homozigot (kada su oba gena dominantna), dijete će naslijediti RhD pozitivnu krvnu grupu. Ukoliko je otac RhD pozitivni heterozigot (kada je jedan gen dominantan) dijete ima šansu 50% da bude RhD negativna osoba.
Izoimunizacija je zapravo rijetkost iz sljedećih razloga:
- niska učestalost antigena crvenih krvnih stanica,
- niska učestalost transplacentarnog prolaza antigena ploda ili majčinih antitijela,
- ABO inkompatibilnost majke i ploda dovodi do brzog uklanjanja fetalnih stanica prije nego što stignu izazvati imunloški odgovor.
Uzimajući u obzir sve ove faktore, postoji 2% šanse za D-izoimunizaciju 6 mjeseci nakon poroda. Izoimunizacija ne mora uvijek dovesti do fetalne eritroblastoze, ali ABO izoimunizacija može uticati na buduće trudnoće.
Prodor fetalnih eritrocita u majčinu cirkulaciju obično uzrokuju transplacentarno krvarenje tokom trudnoće, porođaj, pobačaj, te različite porodničke operacije. Fetalne ćelije prelaze u maternalnu cirkulaciju i formiraju u majčinoj krvi antitijela na fetalne eritrocite. Najčešći uzroci su: placenta previa (usađivanje posteljice kroz porođajni kanal), abrupcija posteljice (prijevremeno odljubljivanje postejice) revizija materišta, carski rez, intrauterina smrt ploda, namjerni i spontani pobačaj, normalan porod, ektopična (vanmaterična) trudnoća, invazivne dijagnostičke procedure (amniocenteza), višestruka trudnoća.
Efekti hemolize eritrocita u fetusa su: hiperbilirubinemija (povećana koncentracija bilirubina u krvi), povećano odlaganje raspadnih produkata željeza u jetri, hiperplazija koštane srži (umnožavanje tkiva koštane srži), ekstramedularna hematopoeza (stvaranje krvi van koštane srži – u slezeni i jetri), proširenje srca, hepatomegalije (uvećanje jetre), splenomegalija (uvećanje slezene), pulmonalna hemoragija (krvarenje iz pluća), sve to dovodi do fetalnog hidropsa i do fetalne smrti.
Najvažniju ulogu u procjeni ugroženosti ploda ima ultrazvuk koji prikaže tipične promjene: edem posteljice, subkutani edem, serozni prostori su ispunjeni ascitesom, kardiomegalija (uvećanje srsa), hepatomegalija, splenomegalija, izmjenjen promjer umbilikalne vene, abnormaliteti kod Dopler protoka arteriae cerebri mediae (srednja moždana arterija) kao predhodnik teške anemije, polihidramnion (povećana količina plodove vode), hidrotorax (nakopljanje tečnosti u plućnim ovojnicama) je siguran zanak napadnutog fetusa. UZV pregled od 14 tjedna do 16 može identificirati fetalni ascities i edem.
Prevencija Rh bolesti
Aplikacija anti D immune IgG RhoGAM Rho (D) imnoglobulina RhD negativnoj trudnici dati profilaktički u 28 tjednu trudnoće. Prevencija maternalne senzibilizacije: D negativnim ženama daje se 300 ug D imunoglobulina sa negativnim ICT između 28 i 32 nedjelje trudnoće i 72 sata nakon poroda sa D pozitivnim novorođenčetom. Neliječene i senzibilisane RhD negativne trudnice imaju 30% veći perinatalni mortalitet u odnosu na liječene trudnice.
U prenatalnom periodu potrebno je odrediti u serumu antitijela ICT (indirektini coombs test). Titar antitijela determinira prognozu. Titar se utvrđuje svakih 2 do 4 tjedna. Trudnice sa titrom < 1:8 ukazuje na minimalni fetalni rizik , dok trudnice sa titarom > 1: 16 imaju klinički značaj.
RhD profilaksu treba dati svim RhD negativnim trudnoicama nakon induciranog ili spontanog abortusa, poroda, ektopične trudnoće, mole hidatidoze, invazivnih prenatalnih procedura (amniocenteza), vanjski okret, perkutano uzimanje umbilikalne krvi, te svih drugih zahvata gdje je suspektno fetomaternalno krvarenje. Do 13 tjedna trudnoće daje se 50 ug, a poslije 13 tjedna trudnoće i nakon amniocenteze daje se 300 ug. Amniocenteza od 18 do 22 tjedna mjeri bilirubin koji je u koleraciji sa stepenom hemolize. Krv iz pupkovine služi kao zamjena za ispitivanje amnionske tečnosti. Koncentracija fetalnog hemoglobina može se mjeriti direktno.
Tretman i prognoza u izoimunizaciji
Ako plod nije mrtav intrauterino, već je rođen sa hemolitičkom bolesti i utvrđena ozbiljnost bolesti, potrebno je utvrditi majčina antitijela, sprovesti agresivnu terapiju. Znaci bolesti će se uskoro pojaviti u smislu aglutinacije eritrocita, hemolize i teške žutice, ne treba oklijevati sa zamjenom krvi tzv. eksangvinotransfuzija, ukoliko je izvršena na vrijeme obično dovodi do potpunog izlječenja.
Studije pokazuju da transfuzija podiže perinatalno preživljavanje. Ako je uznapredovala to zahtjeva transfuziju in utero. Na taj način se mortalitet smanjio od 55% na 8 %. Perinatalno preživljavanje je 86 % do 90 %.
Liley dijagram je primjenjiv samo na trudnoće u trajanju od 27 nedjelja ili više. Razlikuju se tri stepena:
- Nizak rizik – lagano oboljenje, ponoviti amniocentezu svaka 2 do 3 tjedna, porod terminski
- Srednje težak rizik – amniocenteza svaka 2 do 3 tjedna, fetalna krv Hgb 11-13.9 upućuje na mogućnost prijevremenog poroda, Hgb 8-10.9 ukazuje na maturacija pluća,
- Visok rizik – transfuzija ili tratman steroidima. Smrt obično nastupa od sedmice do 10 dana.
Uvijek se trudnice sa rizičnim fetusom primaju u jedinice neonatalne intezivne njege. Biofizikalni profil daje dosta sigurne indikacije za transfuziju ili porod.
Ako je fetus jako mali moguća je transfuzija in utero.
Postoje dvije su mogućnosti za transfuziju in utero:
- Intraperitonealna transfuija kada se krv se transfundira u peritonealni kavum fetusa i
- Intravaskularna transfuzija sa UZ vođenjem igle u umbilikalnu