- Postoji statistički značajna razlika u nalazu endometrija između žena oboljelih od raka dojke i žena koje nepravilno krvare u perimenopauzi
- Na endometriju žena oboljelih od raka dojke, dvije godine nakon otkrivanja bolesti, u 10% slučajeva javljaju se hiperplastične promjene koje su asimptomatske, a prekursori su estrogen – ovisnog raka endometrija
- BMI (Body mass index) žena oboljelih od raka dojke statistički se značajno razlikuje od kontrolnih grupa i zdrave populacije
- Žene oboljele od raka dojke spadaju u rizičnu grupu oboljevanja od raka endometrija i moraju se podvrgavati češćim pregledima ginekologa
Rak dojke i promjene na materici
Rak dojke je najčešći maligni tumor kod žena u svijetu, a u razvijenim zemljama incidencija raka tijela materice i ovarija je u kontinuiranom porastu. Cervikalni rak je u svome invazivnom i neinvazivnom stadiju, nakon raka dojke, drugi po učestalosti karcinom kod žena u svijetu, ali kada mu se oduzme neinvazivni stadij, prednost dobiva rak tijela materice. Dakle, karcinomi dojke i materice (cerviksa i tijela) napadaju žene u njihovoj generativnoj dobi – u naproduktivnijem, najdinamičnijem i najkreativnijem periodu njihovog života. Tendencija produžavanja životne dobi stanovništva dodatno mijenja međusobne odnose između genitalnih malignoma i u kvalitativnom i kvantitativnom smislu. Ista epidemiološka značajka može biti za jedan ginekološki karcinom rizični faktor, a za drugi faktor smanjenog rizika (npr. odnos karcinoma korpusa i cerviksa uterusa prema paritetu.
Dojka i materica, a posebno njihovi žljezdani dijelovi, su organi ovisni o steroidnim hormonima. To su organi istog organskog sistema, najčešći su genitalni malignomi a ujedno i najčešći maligni tumori žena generativne dobi. Iz ovih činjenica je jasna višestruka povezanost ovih tkiva ali se pretpostavlja i njihova višestruka povezanost kada jedno tkivo (žljezdani epitel dojke) maligno alterira. Dakle, pretpostavlja se da je kod žena oboljelih od raka dojke:
Povećana učestalost hiperplazija endometrija kao odgovor na maligno alteriran žljezdani epitel dojke jer se radi o dva organa istog organskog sistema ovisna o steroidnim hormonima
Stepen invazije raka dojke – klinički stadij, dužina ekspozicije bolesti, njegov maligni potencijal i ekspresija steroidnih receptora, u direktnoj su proporciji sa stepenom ćelijskih atipija endometrija
Povećana stopa oboljevanja od ostalih malignih tumora ženskih genitalnih organa ali i drugih organskih sistema koji posjeduju receptore za steroidne hormone
Pronaći bilo kakvu korelaciju između pojavljivanja premalignih lezija ili drugih promjena kod organa koji je višestruko komplementaran sa organom koji je maligno alterirao, a sa kojim se nalazi u istom organskom sistemu, ima posebnu težinu. U tom slučaju možemo tražiti korelacije između drugih malignoma istog ili različitig organskog sistema pogotovo onih koji imaju izražene ekspresije receptora za steroidne hormone.
Epidemiologija malignih tumora
Pojedini maligni tumori poprimili su obilježja epidemije, tako da strategija borbe protiv malignih bolesti mora biti među najužim prioritetima svake civilizirane zajednice. Činjenica da u razvijenom svijetu približno jedna od pet osoba umire od karcinoma, podvlači važnost ovog problema. Razvojem mikrobiologije, otkrićem asepse i antisepse, sulfonamida i antibiotika te uvođenjem obavezne imunizacije, iskorijenjene su mnoge zarazne i upalne bolesti ili je drastično smanjen njihov morbiditet i mortalitet. S druge strane, otkrićem X-zraka i razvojem radioterapije, uvođenjem najsavremenijih dijagnostičkih metoda te primjenom savremenih hirurških tehnika i kemoterapije, samo je djelimično smanjen morbiditet i mortalitet od malignih bolesti.
Maligne bolesti kod čovjeka prvi put se spominju prije 5000 godina, a pretpostavlja se da ljudska vrsta nije nikada bila zaštićena od neke forme deregulacije biološke kontrole ćelijskog rasta. Rak kao sinonim za maligna oboljenja predstavlja više od 200 različitih entiteta, svaki sa svojim posebnim uzrocima a od njih su oko 90% karcinomi. Maligni tumori ženskih genitalnih organa predstavljaju značajnu grupu neoplazmi koja učestvuje u ukupnom morbiditetu sa 12,4% a u ukupnom mortalitetu sa 9,4%. U žena generativne dobi samo 15% malignih tumora otpada na vangenitalne organe. Od preostalih 85% malignoma 25% otpada na dojku a 60% na genitalne organe, uglavnom na cerviks uterusa, gdje dominira in situ karcinom. Takva je raspodjela približna i u trudnoći.
Prvi epidemiološki rad o šmrkanju duhana kao karcinogenom agensu opisao je J. Hill 1762. godine, 1775. godine P. Pott je opisao je rak skrotuma u dimnjačara, a R. Stern je 1842. potvrdio Ramazzinijevo opažanje iz 1713. godine da časne sestre, za razliku od ostalih žena imaju drugačiji rizik od raka dojke i raka materice.
Distribucija malignih tumora
U djevojčica prije menarhe tumori spolnih organa su vrlo rijetki, javljaju se neepitelni tumori jajnika i limfomi. Početkom spolnog života dolazi do naglog porasta incidencije tumora cerviksa uterusa koji doseže vrhunac sredinom 30-tih i krajem 40-tih godina života (bimodalna distribucija). U 40-tim godinama omjer incidencije ginekoloških tumora se polako mijenja prema češćoj pojavi epitelnih tumora jajnika i tijela materice, osobito nakon menopauze.
Rak je, iako se pojavljuje u dječijoj dobi, rijedak prije 30.godine života, a njegova se učestalost povećava s dobi. Više od 60% umrlih od raka u razvijenim zemljama su ljudi stariji od 65 godina. Je li starenje dovoljno objašnjenje za povećanu učestalost raka u starijoj dobi? Na prvi pogled čini se da jest. Starost je stvarno najvažniji rizični faktor za rak, ali samo zato što je neko stariji bio i duže izložen faktorima doji direktno ili indirektno povećavaju rizik od razvoja raka.
Distribucija raka dojke
Rak dojke je najčešći maligni tumor žena u gotovo cijeloj Evropi, Sjevernoj i Južnoj Americi, Australiji i Aziji. U većini tih područja je i vodeći uzrok smrti žena u dobi od 35. do 54. godine. Globalno, rak dojke pokazuje najveću incidenciju oboljevanja od raka (ne računajući in situ karcinome) a drugi je po smrtnosti od malignih bolesti, odmah iza raka pluća. U SAD 32% svih malignih bolesti otpada na rak dojke u žena, sa ukupnim mortalitetom od 18%. Prema statističkim podacima kumulativni rizik oboljevanja od raka dojke iznosi 10,2%, a mortaliteta 3,6% . Rak stidnice u većine se bolesnica pojavljuje u 60-tim i 70-tim godinama godinama života nakon dužeg razdoblja smetnji prouzrokovanih predkarcinomskim lezijama, dok se u malog broja žena pojavljuje u njihovim 30-tim godinama i epidemiološki je povezan sa uživanjem duhana.
Liječenje malignih tumora
Upoređujući smrtnost od ginekoloških tumora u XIX i XX vijeku, uočljivo je smanjenje smrtnosti nakon otkrića i razvoja citološke dijagnostike po Papanikolau. Neprekidno se usavršavaju hirurške i anesteziološke tehnike. Radikalni hururški zahvati se skraćuju i smanjuje se gubitak krvi, te ukupni mortalitet i morbiditet koji su u direktnoj proporciji sa opsežnosti operacije. Pioniri hirurškog liječenja (Clark, 1895., Schauta, 1902., Wertheim, 1912. – 500 radikalnih histerektomija) nastojali su radikalno odstraniti tumor. Tek je kasnije mogućnost lumfogenog širenja postala očita, pa su operacije proširene disekcijom limfnih čvorova.
Do danas nije jasno dokazano da li taj rutinski prihvaćen dio zahvata zaista pridonosi preživljavanju ili ima samo dijagnostičku vrijednost. Suprotno tome, druge škole i njihovi autori nude rezultate koji jasno i bez dvojbe dokazuju duže petogodišnje preživljavanje prilikom radikalne limfadenektomije ili citoredukcije tumorskog tkiva. Ostaje na kraju upitan kvalitet života bolesnice jer zahvati i postupci u liječenju često iz temelja mijenjaju njen psihofizički život, fertilnost, spolnost, porodični život i radnu sposobnost.
Otkrivanje citostatika, aktivnih u ginekoloških tumora (50-tih godina XX vijeka), i razvojem megavoltnih uređaja za planiranje i provedbu zračenja, otvorene su nove mogućnosti u liječenju. U mnogih bolesnica inoperabilni tumori postaju nakon predoperativnog i /ili kemoterapijskog liječenja dostupni radikalnom odstranjenju bez mutilacija tijela i uz prihvatljivu kvalitetu života. Detaljnim određivanjem (staging) proširenosti bolesti i pronalaženjem grupa bolesnica sa minimalnim rizikom od rasapa bolesti i recidiva, omogućeno je izvođenje poštednih operacija na koje se, po potrebi, nadovezuju drugi oblici liječenja.
Pristup ovakvom liječenju je, svakako, multidisciplinaran, i u njemu učestvuje tim specijalista: ginekolog, radioterapeut, internista, patolog, citolog, radiolog, hirurg; a u naprednim zemljama u liječenje se uključuje i psihoterapeut. Moguće je srazmjerno tačno predvidjeti tok bolesti koji ima svoje zakonitosti, ali uvijek ostaviti i mjesta rezervi u stavu jer se tok bolesti može izmijeniti i postati nepredvidiv. Plan liječenja se izrađuje individualno, vodeći računa o zahtjevima bolesti, ali i o željama bolesnice.
Endometrij (sluznica materice) kod žena oboljelih od raka dojke
Oblik (morfologija) endometrija
Morfološke i vaskularne osobine endometrija se proučavaju transvaginalnim ultrazvukom. Debljina endometrija preko l4 mm u primenopauzi i preko 5 mm u postmenopauzi indikacija su za eksplorativnu kiretažu jer zahtijeva histološku verifikaciju, pogotovo kod žena koje troše hormonsku terapiju ili su pod terapijom tamoksifena. Rak endometrija je nađen u svake pete žene u postmenopauzi čiji je endometrij deblji od 8 mm. Mjere zapremine endometrija su korisnije od mjera debljine endometrija. Žene oboljele od raka dojke spadaju u rizičnu grupu oboljevanja od raka endometrija i moraju se podvrgavati češćim pregledima ginekologa.
Prokrvljenost endometrija (vaskularni histogram)
Uvođenjem transabdominalnog obojenog i pulsirajućeg doplera može se prikazati prisustvo nepravilnih, tankih, raspršenih krvnih sudova u samom tumoru i oko njega (mikroaneurizme, arteriovenski šantovi, tumorska jezarca, elongacija i kovrdžanje krvnih sudova), koje pokazuju nizak otpor protoku krvi. Postoji statistički značajna razlika u nalazu endometrija između žena oboljelih od raka dojke i žena koje nepravilno krvare u perimenopauzi
U bolesnica sa lokaliziranim endometrijskim karcinomom nisu nađeni miometrijski krvni sudovi ili jesu, ali sa pravilnim, linearnim tokom. Color dopler pokazuje signifikantno niže protoke kod karcinoma endometrja nego kod hiperplazija. BMI (Body mass index) žena oboljelih od raka dojke statistički se značajno razlikuje od kontrolnih grupa i zdrave populacije.
Citološki nalaz endometrija
Citološka metoda ima pri otkrivanju raznih stepena displazija i neinvazivnog karcinoma cerviksa uterusa visok stepen osjetljivosti ali to ne važi i za endometrijalne prekanceroze i karcinome. Nepristupačnost lezije je glavni uzrok niske osjetljivosti citologije kao skrininga za karcinom endometrija. Deskvamacija endometrijalnih ćelija poslije 12. dana ciklusa u VCE brisevima smatra se abnormalnom.
Uzroci abnormalne deskvamacije su: rak i hiperplazija endometrija, disfunkcionalna krvarenja, uzimanje oralnih kontraceptiva i hormonske nadomjesne terapije, intrauterini uložak, endometritis, polip, miomi, instrumentalne intervancije u materištu, te stanja vezana za patološku trudnoću i puerperij. Na endometriju žena oboljelih od raka dojke, dvije godine nakon otkrivanja bolesti, u 10% slučajeva javljaju se hiperplastične promjene koje su asimptomatske, a prekursori su estrogen – ovisnog raka endometrija.
Histološki nalaz endometrija
Frakcionirana kiretaža je “zlatni standard” u dijagnostici patološkog endometrija. Obavezna je kod: krvarenja u postmenopauzi (kada je endometrij deblji od 4 mm), perimenopauzi i kod nepravilnih krvarenja žena iznad 35 godina, žena u postmenopauzi sa piometrom, te suspektnih citoloških i ultrazvučnih nalaza. Postoji statistički značajna razlika u nalazu endometrija između žena oboljelih od raka dojke i žena koje nepravilno krvare u perimenopauzi
U 30% žena u postmenopauzi krvarenje se javlja kao posljedica uzimanja estrogenih preparata, u 30% zbog atrofičnog endometrija, 10% zbog cervikalnog ili endometrijalnog polipa, 10% na ostale uzroke (karcinom cerviksa, sarkom uterusa, razne povrede), 5% zbog hiperplazija endometrija a 15% krvarenja u postmenopauzi uzrokovano je rakom endometrija. Prilikom preduzimanja koraka u liječenju nakon patohistološke analize kiretmana, kliničar-ginekolog treba da ima na umu da se kiretažom prosječno iskiretira 3/8 površine materišta. Zbog toga se histeroskopiji daje prednost nad kiretažom.