• U liječenju premalignih promjena na grliću materice (CIN1, CIN 2, CIN 3), LLETZ konizacija je potpuno istisnula klasičnu konizaciju hiurškim nožem
• Slijedeći redovne godišnje kontrole, niti jedna žena ne bi smjela oboljeti od invazivnog stadija raka grlića materice
• Biopsijom grlića materice dobivamo konačnu (mikroskopsku) dijagnozu na osnovu koje ustanovljamo da li je, i kakvo je dalje liječenje potrebno
• Biopsiji grlića metrice prethode patološki Pap i kolposkopski nalazi te prisustvo HPV infekcije visokorizučnim tipovima
• Biopsija grlića metrice se vrši isključivo pod kontrolom kolposkopa, zato se zove – ciljana biopsija

Mikroskopska (histološka) dijagnoza predstavlja definitivni uvid u promjenu tkiva i ima značajnije mjesto od radne ili kliničke dijagnoze. Svako odstranjeno tkivo mora se poslati na mikroskopsku analizu, bez obzira koliko klinički podsjeća na dobroćudnu promjenu. To znači da je nešto je dobroćudno a nešto zloćudno tek kada to potvrdi mikropski pregled. Biopsija grlića je zadnja kockica u mozaiku kada dobivamo konačnu dijagnozu promjena na grliću materice. Biopsijim dobijamo definitivnu, histološku, dijagnozu promjena na grliću materice. Na taj način

Epidemiologija malignih bolesti cerviksa

Geografska distribucija karcinoma cerviksa uterusa je različita, kao i njegova incidencija (učestalost) i prevalencij (broj novootkrivenih slučajeva). Prema posljednjim podacima najveća učestalost invazivnog karcinoma je u Brazilu gdje se godišnje otkrije 60 novooboljelih na 100000 žena. Najmanja učestalost je u Izraelu, sa 3 novooboljele bolesnice na 100000 žena. U Hrvatskoj karcinom cerviksa čini 33% svih invazivnih karcinoma ženskih genitalnih organa i po učestalosti je na trećem mjestu, iza karcinoma endometrija i jajnika. Godišnje se otkrije 365 novooboljelih ili 14,8/100000 žena. Kada se invazivnom karcinomu cerviksa dodaju neinvazivni i mikroinvazivni stadij, onda je on, nakon karcinoma dojke, drugi po učestalosti karcinom kod žena u svijetu.

U savremenoj ginekološkoj onkologiji, jedan od najvažnijih problema je rana dijagnostika karcinoma grlića materice. U ranoj dijagnostici  karcinoma grlića materice, od izvanrednog  su interesa problemi pronalaženja i utvrđivanja početnih invazivnih procesa, a takođe i dijagnoza promjena na sluznici koje mogu biti potencijalni izvor za nastanak invazivnih malignih procesa grlića materice. Kolposkopija, eksfolijativna citodijagnostika, kolpofotografija, kolpomikroskopija, histologija, histohemija, tipizacija virusa (HPV tipizacija) i druge metode, omogućavaju nalaženje, topografsku i prostornu lokalizaciju, kao i utvrđivanje suštine procesa atipičnog mijenjanja sluznice grlića materice. Atipične promjene sluznice su djelimično potpuno reverzibilne, djelimično ostaju stacionirane, djelom ograničeno progrediraju u toku dugog perioda latencije, te se mogu smatrati kao uslovno perspektivno karcinogene.

Uzrok nastanka karcinoma cerviksa je HPV infekcija, a  u literaturi se mogući dodatni faktori navode česta oštećenja i infekcije cervikalnog epitela (kokarcinogeni). Učestalost cervikalnog karcinoma je značajno (za 50%) smanjena posljednjih 40 godina, što je rezultat ranog otkrivanja (Papa bris) i prevencije (liječenje preinvazivnih promjena). I pored smanjenja učestalosti, u 1-2% žena starijih od 40 godina razviće se cervikalni karcinom.

Prosječna dob pri postavljanju dijagnoze je 45-47 godina, ali se bolest može javiti i znatno ranije. Skvamozni (višeslojni pločasti) karcinom čini 75-85% svih karcinoma cerviksa, dok incidencija adenokarcinoma (žlezdanog karcinoma) cerviksa bilježi stalan porast posljednjih desetak godina i danas iznosi 15-25%. Sarkom i druga maligna oboljenja (sitnoćelijski karcinom, maligni melanom) cerviksa uterusa su izrazito rijetki i čine 0,5% svih malignih tumora cerviksa.

HPV i HSV infekcije cerviksa i njihova uloga u onkogenezi

Epidemiološka zapažanja vezana za rak grlića zabilježena su još krajem XIX vijeka, kada je uočeno da se oboljenje češće javlja kod prostitutki, a rijetko kod monahinja i časnih sestara. Pojam karcinoma cerviksa kao spolno prenosive bolesti definitivno je ustanovio savremenom hipotezom zur Hausen 1977. godine. Danas je poznato preko 100 HPV tipova, dok se na na muškim i ženskim genitalijama može detektovati oko 22 HPV tipa različitog onkološkog potencijala. Dijele se u tri grupe:

• I tipovi niskog onkogenog potencijala: 6 i 11, zatim 30, 34, 41, 42, 43, 44. Prisutni su u condyloma acuminatum, rjeđe u L SIL.
• II tipovi umjerenog onkogenog potencijala: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 61. Prisutni su u intraepitelnim neoplazijama cerviksa, rjeđe u invazivnom karcinomu.
• III tipovi visokog onkogenog potencijala: 16 i 18, zatim 45 i 56.

Prisutni su u H SIL, invazivnom karcinomu i metastazama limfonoda u zdjelici.

Zbirno, HPV je pozitivan kod: CIN I u 44-77%, CIN II u 69-91%, CIN III u 86-98% i kod invazivnog karcinoma u 67-98% slučajeva. Virus herpes simplex tip II se aktivira iz ganglija zdjeličnih organa pri padu imunih snaga organizma iz svoje latentne forme i izaziva kliničku manifestaciju. HSV (herpes simpleks virus) infekcije se povezuju sa rakom grlića materice, kao što je to već rečeno za HPV. Dakle, prema saznanjima kojima danas raspolažemo, možemo reći da je maligna bolest cerviksa i cijelog donjeg genitalnog trakta žene, infektivne prirode.

Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN)

CIN je najvećim dijelom spolno prenosiva bolest. Pojam je koji uključuje promjene poznate kao displazija i carcinoma in situ. U novije vrijeme se govori o intraepitelnim neoplazijama niskog rizika (CIN I odgovara L-SIL, Bethesda podjela) i intraepitelnim neoplazijama visokog stepena (CIN II i CIN III odgovara H-SIL, Bethesda podjela). Promjene se očituju kao leukoplakija, erozija, cervicitis ili nema makroskopskih promjena, iako je najsumnjivija leukoplakija. U 95% slučajeva promjena nastaje na granici preobrazbe višeslojnog pločastog i cilindričnog  epitela. Terapijske metode u liječenju premalignih lezija cerviksa su: krioterapija, hladna koagulacija, elektrokauterizacija, vaporizacija laserom i loop ekscizija.

In situ karcinom cerviksa (CIS)

Carcinoma planocellulare in situ (CIS) je promjena na sluznici u čitavoj debljini, koja prelazi njene okvire, tj. ne probija bazalnu membranu, ali se može širiti po površini, odnosno po žlijezdama koje može u cjelini oblagati. I CIS najčešće započinje na “smjeni epitela”, promjenljive zapremine. Iako ne znamo tačno koji će CIN regredirati, a koji progredirati, znamo da CIS, prije ili kasnije, prelazi u invazivni karcinom, pa je LLETZ konizacija terapija izbora. Međutim, pri tome se valja držati određenog pravila, prema kome nakon citološke pretrage slijedi kolposkopija. Ako je kolposkopski nalaz pozitivan, slijedi biopsija i endocervikalna kiretaža, na čiji pozitivan nalaz slijedi LLETZ konizacija. Starosna dob (preko 40 godina) nije više važeći kriterij, niti indikacija za histerektomiju (odstranjenje materice), ako je jedini patološki nalaz na genitalnom traktu, H SIL cerviksa.

Mikroinvazivni karcinom cerviksa

Mikroinvazivni karcinom cerviksa nastaje najčešće iz in situ karcinoma kojima prethode displazije. Rjeđe (oko 10% slučajeva) nastaje iz displazije preskačući fazu in situ karcinoma kada je tok fudroajantan (izrazito brz, eksplozivan)i tada se naziva sprey ili eksplozivni karcinom. Inače, proces je dugotrajan i traje između 5 i 15 godina.

Ne postoji značajna razlika u recidivu bolesti ili preživljavanju među pacijenticama liječenim histerektomijom ili konizacijom i radikalnom histerektomijom. Za mlade žene koje žele očuvati fertilitet LLETZ konizacija je dovoljna. Međutim, u pacijentica sa limfovaskularnom invazijom i dubinom invazije u stromu 3,1-5 mm i horizontalnim širenjem do 7 mm, zahvaćenost zdjeličnim limfonoda se javlja u 4-6,6% slučajeva. U tom slučaju indicirana je radikalna histerektomija sa zdjeličnom limfadenektomijom. Kada postoje kontraindikacije hirurškom liječenju, primjenjuje se terapija zračenjm kojom se postiže identično petogodišnje preživljavanje.

KOLPOSKOPIJA U PREVENCIJI RAKA GRLIĆA MATERICE

PREDGOVOR

Jedan od najvažnijih problema u savremenoj ginekološkoj onkologiji predstavlja rana dijagnostika karcinoma grlića materice. Anatomska pristupačnost grlića materice omogućava nam da neinvazivnim metodama otkrivamo sve promjene, od začetka do maligne faze. Za lakoću kojom danas dijagnostikujemo promjene na grliću materice najzaslužniji je otac kolposkopije Hinselmann. Od prvog monookularnog kolposkopa do danas kolposkopski aparat je usavršavan bezbroj puta. Sada postoje fotokolposkopi i videokolposkopi, što omogućava znatno bolje dokumenovanj, preciznije praćenje toka bolesti i efekte liječenja.

KOLPOSKOPSKA DIJAGNOSTIKA

Učestalost i smrtnost od malignih oboljenja u svijetu je poslednjih decenija u velikom porastu, u čemu sa velikim procentom učestvuju maligni tumori ženskih genitalija, a posebno grlića materice.

Osnovni zadatak ginekologa je otkrivanje i liječenje promjena dok su još lokalizovane u nivou sluznic. Problem ginekološke onkologije ne bi trebalo da bude liječenje uznapredovalih karcinoma, nego pronalaženje atipičnih promjena na sluznici grlića materice, vagine i stidnice i njihovo liječenje.

Među najvažnije metode u otkrivanju premalignih i ranih malignih promjena na epitelu grlića materice, vagini i stidnici, spadaju kolposkopija i citologija. Kolposkopski pregled uz eksfolijativnu citodijagnostiku (PAPA test) pouzdan je u preko 95%. Te dvije metode se dopunjuju i zajedno sa biopsijom predstavljaju trijas koji nam je dovoljan da sa sigurnošću postavimo dijagnozu.

Kolposkopija i eksfolijativna citologija su metode koje posjeduju veliku prednost zato što se pregled vrši brzo, lako i jednostavno. Često štede vrijeme jer otkrivaju makroskopski nevidljive promjene i u velikom broju slučajeva izbjegavamo biopsiju. To su metode koje u ginekološkoj praksi treba da budu rutinske, moraju se upotrijebiti kod svake žene u češćim intervalima, pod uslovom da se nađu promjene koje odstupaju od normalnog, a to su rane kolposkopske i citološke atipije ili stanja bliska njima. Promjene koje svrstavamo u premaligne lezije mogu biti reverzibilne ili ireverzibilne, što znači da mogu preći u maligno stanje, ali isto tako mogu i da se povuku.

Slika koja se javlja na epitelu grlića materice je odraz procesa koji se dešavaju na njemu i u njegovoj okolini. Rijetko gdje možemo u dužem vremenskom periodu, od začetka procesa pa do njegove maligne faze, posmatrati promjene neinvazivnim metodama, kao što je to slučaj kod grlića materice.

TEHNIKA KOLPOSKOPIJE

Kolposkopski pregled počinje nježnim stavljanjem spekuluma u vaginu i fiksiranjem grlića materice u vidnom polju. Zatim se uzimaju brisevi za citološki pregled na malignitet po metodi Papanicolaou (PAPA test), sa površine grlića materice i iz cervikalnog kanala, razmazuju na predmetne pločice i odmah fiksiraju u alkoholu. Po uzimanju brisa, grlić materice može se kolposkopski posmatrati prvo nativno, a potom se premazuje 3% rastvorom sirćetne kiseline, čime postojeće promjene postaju vidljivije, pa se detaljno izvrši kompletan kolposkopski pregled vaginalne porcije i svodova vagine. Nakon toga, grlić materice se premazuje Lugolovim rastvorom, poslije čega izmjenjeni epitel ostaje neobojen ili slabo obojen.

Kod žena u generativnom periodu, ukoliko nema promjena na epitelu, grlić materice se boji kestenjasto-mrko, a sa smanjenjem hormonske stimulacije prebojenost je sve slabija. Po završenom kolposkopskom pregledu, vrši se bimanuelni (klinički) ginekološki pregled, a ukoliko je potrebno ciljana biopsija i u zavisnosti od rezultata dalji konzervativni ili operativni tretman. Važno je naglasiti da se premaligne promjene liječe kroterapijom te laserskom ili LLETZ konizacijom. Klasična konizacija hrurškim nožem je napuštena.