Hemoragije u trudnoći, porođaju i nakon porođaja i danas su značajan uzrok maternalnog morbiditeta i mortaliteta. Mogu se javiti u ranoj i poznoj eutopičnoj i ektopičnoj trudnoći, u toku porođaja, prije i nakon rađanja placente, u četvrtom porođajnom dobu i rano i kasno u puerperijumu. Postpartalno krvarenje je ekscesivni gubitak krvi posle porođaja. To je i najčešći tip ozbiljnog krvarenja u akušerstvu. Najčešći uzrok postpartalnog krvarenja je nemogućnost materice da se posle odvajanja posteljice kontrahuje u toj meri da zaustavi krvarenje.
Definicija i uzroci
Postpartalna hemoragija (PPH) se definira gubitkom krvi većim od 500 mL nakon vaginalnog rađanja ili većim od 1000 mL iza carskoga reza u prvih 24 sata iza poroda. Etiološki,izostaje miotamponada uterusa (tzv. »živa ligatura«) ili trombotamponada u koagulopatijama.
Rana ili primarna postpartalna hemoragija (PPPH)
se javlja unutar 24 sata poslije poroda, uzrokovana uterinom atonijom/hipotonijom, retiniranim sekundinama ili njihovim dijelovima (dijelovi kotiledona, dio ovoja, placente), oblicima invazivne malplacentacije (placenta accreta focalis, placenta increta, percreta), laceracijama mekog porođajnog puta, diseminiranom koagulopatijom (DIK), rupturom i inverzijom uterusa.
Atonia uteri predstavlja nekontrahirani uterus s posljedičnim jakim krvarenjem s 50–90 % učestalosti kod primarne postpartalne hemoragije.Uzroci atonije jesu rapidni ili protrahirani porod, tokoliza, distendirani uterus (multipla trudnoća, fetalna makrosomija, polihidramnij), miomi, ekstenzivna stimulacija poroda oksitocinom, amnioinfekcijski sindrom, uterina disfunkcija, operacijski porod,fetopelvina disproporcija, opća anestezija i gestacijska trofoblastička bolest. Genitalne laceracije se pojavljuju u 20 % uzroka PPPH, a uzrokovane su najčešće operacijski dovršenim porodima poput vakuum ekstrakcije(VE), forcepsa, fetalne makrosomije i nekritične i ekstenzivne ekspresije po Kristeller-u. U oko 10% uzrokom su PPPH retinirane sekundine nastale zbog nekontraktibilnog uterusa, akcesorne placente, oblika invazivne malplacentacije te neaktivnog vođenja III porođajne dobi i prerane i forsirane cord traction (povlačenja za pupkovinu).
Klinička slika
Kada ubrzo nakon porođaja, često bez vidljivo večeg vaginalnog krvarenja, uočavamo znakove hemoragijskog šoka,koža i sluznice izrazito su blijedosive,koža je orošena hladnim znojem,puls je slabo punjen i ubrzan, disanje je ubrzano,a tlak pada. Kodpacijentice prisutna je vrtoglavica,drhtavica i javljaju se omaglice.Pritiskom na fundus vaginalno krvarenje postaje jače i prati ga svježa krv sa pojavom ugrušaka.
Liječenje
Ako je materništvo ispunjeno krvlju i kogulima stijenka se ne može kontrahirati zato je nužno istiskati nakupljenu krv i koagule iz kavuma. To postižemo doziranim Kredelovim hvatom.Potom je potrebno masažom uterusa potakniti njegovu kontrakciju,ako je potrebno moguće je učiniti i manualnu kompresiju uterusa. Od terapije lijekovima na raspolaganju nam može biti intravenozna primjena oksitrocina ili metilergometrina u svrhu izazivanja kontrakcija uterusa.U slučajevima kada nam ne pomaže manualna ili medikamentozna terapije možemo izravno intracervikalno ili u miometrij aplicirati prostgladin F2a.Tokom cijelog postupka nužno je kontrolirat i krvni tlak,puls,parametre koagulacije, uz praćenja promjena u KKS, ureu, kreatinin.Kada nam nijedan od svih navedenih postupaka ne pomaže potrebno je uraditi abdominalnu histerektomiju.
Retinirana posteljica
Treće porođajno doba započinje neposredno pri porođaju djeteta, a završava porođajem posteljice, jedna od komplikacija trećeg porođajnog doba koja dovodi do hemoragije je retinirana posteljica.Razlozi dolaska do retinirane posteljice mogu biti funkcionalni i patoanatomijski.
Funkcijski uzroci čije su uzroci nesposobnost uterusa da izljuštri i porodi posteljicu, gruba masaža, prerani Kristellerov zahvat, jača adherencija na endometrij, insercija posteljice u rogovima uterusa, gdje je manja snaga kontrakcije, spazam unutarnjeg ušća cerviksa i prepuni mokraćni mjehur.
Patoanatomski uzroci retinirane posteljice nastaju zbog nepravilnosti u građi bazalne decidue i graničnog sloja miometrija ili njihovih oštećenja zbog čestih upala i kiretaža. Tako posteljica može:
- Prirasti – placenta accreta
- Urasti u mišićni sloj maternice – placenta increta
- Prorasti kroz sve slojeve maternice –placenta percreta
U liječenju se baziramo na kratkotrajnoj intravenoznoj anesteziji gdje se učini manualna liza (ljuštrenje) posteljice. Kada je posteljica prirasla, urasla, odnosno prorasla liza posteljice će biti neuspješna, tako da se onda mora učiniti ekstripacija uterusa ( histerektomija ) kako bi se spasio život pacijentice.
Inverzija uterusa
Nepravilnim vođenjem trećeg porođajnog doba obično pri preranom povlačenju za pupkovinu ili nepravilno izvedenom Credeovom zahvatu može doći do inverzije uterusa. Kavum uterusa u kome je inserirana posteljica biva povlačenjem izvrnut prema van, uterus se ne može kontrahirati te se krvarenje pojačava. Zbog rastezanja tkiva, peritoneja i nerava razvija se peritonealni šok.
Pri liječenju potrebno je pažljivo prstima reponirati fundus. A zatim i sami uterus u malu zdjelicu, kontrakciju uterusa postižemo davanjem uterotonika. Ako klasična terapija ne pomogne potrebno je postupiti histerektomiji.
Ozljede mekih djelova porođajnog kanala
Pri brzom prolasku fetalne glavice kroz porođajni kanal njezinoj poremećenoj fleksiji ili rotaciji, te prilikom manualnih ili intrumentarnih manipulacija u porođaju česte su laceracije cerviksa, vagine i perineja. Krvarenje se pojavljuje odmah nakon porođaja, a uterus je pritom dobro kontrahiran.
Pri liječenju je potrebno pažljivo u spekulima preglepati porođajni kanal, pronaći mjesto krvarenja i uz lokalnu anesteziju zbrinuti ga pojedinačnim šavovima.
Opstetričke koagulopatije (DIK)
pojavljuju se u abrupciji placente, teškoj preeklampsiji,HELLP sindromu, emboliji amnijskom tekćinom ili trofoblastom, sindromu intrauterine smrti djeteta,trombofiliji. U normalnim okolnostima zgrušavanje krvi ovisno je o cjelovitosti krvne žile, trombocitima, te ravnoteži između faktora zgrušavanja i procesa otapanja ugrušaka. Konačan rezultat procesa zgrušavanja je stvaranje netopljivog fibrinskog ugruška koji je u fiziološkim okolnostima ograničen na mjesto oštećenja krvne žile.
One su među vodećima uzrocima materalnog i fetalnog morbiditeta i mortaliteta. Ako rodilja obilno krvari za vrijeme i/ili nakon poroda, trajno krvari tijekom operacije ili nakon venepunkcije, primijetimo li spontano krvarenje u kožu i sluznice, a isključili smo ranije spomenute uzroke krvarenja potrebno je posumnjati na poremećaj zgrušavanja.
Najkorisniji osnovni testovi koji će nam pomoći u prepoznavanju nekog od poremećaj koalgulacije jest razina fibrinogena i broj trombocita. Neke bolesti zgrušavanja nasljednog su faktora, pa nam u postavljanju dijagnoze može pomoći i obiteljska anamneza. Uzimanje nekih lijekova koji sadrže actilinske kiseline također mogu utjecati na zgrušavanje krvi.
Liječenje koagulacijskih poremećaja odvija se u sklopu liječenja stanja koje je uzrokovalo smetnje zgrušavanja. Potrebno je nadoknaditi volumen svježom krvlju kompatibilne krvne grupe i njezinim komponentama.
Kasna ili sekundarna postpartalna hemoragija
nastaje nakon 24 sata iza poroda do 6 tjedana, odnosno do završetka babinja. Ona je rjeđa, a uzrokovana je puerperijskim endometritisom, subinvolucijom uterusa, puerperalnom infekcijom i zaostalim dijelovima posteljice.
Sestrinske dijagnoze vezane uz postpartalne komplikacije
Kroz više mogućih komplikacija postpartalnih komplikacija – kravarenja vežu nam se većinom iste moguće sestrinske dijagnoze. Vezano uz te dijagnoze moramo ih rano otkriti, postaviti te navesti i provesti intervencije kako bismo pravodobno spasili život pacijentice.
Neke od mogućih dijagnoza su:
- Visok rizik za ozljedu
- Visok rizik za infekciju
- Neupućenost
- Smanjena tkivna opskrba
- Visok rizik za dehidraciju
- Bol
- Tjeskoba
- Bespomoćnost
- Promijenjeno izvođenje funkcije
- Neučinkovitost održavanja zdravlja
- Neadekvatna prilagodba
Šok u/s krvarenjem što se očituje fizičkim znakovima.
Pacijentica će imati uspostavljen normalan volumen krvi, uspostaviti će homeostazu kroz 6 sati.
Intervencije:
- Ostati s babinjačom
- Masirati mlohavi fundus, nježno ali čvrsto obuhvatiti uterus između dvije ruke
- Primijeniti preparate oksitocina
- Pratiti vitalne znakove u toku akutne faze krvarenja
- Stimulirati frekvenciju pražnjenja mokraćnog mjehura
- Nadomjestiti krv i tekućinu ako je propisano
- Održavati aseptičke uvijete
- Dati antibiotike kao profilaksu ako je propisano
- Pružiti potporu obitelji
Pacijentica nema krvarenja, te joj je uspostavljen normalan volumen krvi i homeostaza kroz 6 h.
Zaključak
Krvarenja u toku trudnoće, porođaja, puerperijuma i dalje predstavljaju bitan uzrok maternalnog morbiditeta i mortaliteta. Činjenica da i u današnje vrijeme 14 % postpartalnih krvarenja dovodi do smrti pacijentice je vrlo zabrinjavajuća.Potrebno je znati prve postupke prilikom otkrivanja postpartalnih komplikacija kako bismo pravodobno i stručno mogli pružiti pomoć pacijentici,jer zakašnjela dijagnoza postpartalne hemoragije može dovesti do letalnog ishoda.Pravodobnom edukacijom, pravilnim porodom, pravovremenom reakcijom medicinskog tima u rađaoni možemo brojku od 14% svesti na još niži postotak,te i na taj način smanjiti mortalitet puerpera.
Literatura
- Nikola Ljubojević, Ginkologija i porodništvo, Zagreb, Zdravstveno veleučilište Zagreb, 2005.
- Gordana Fučkar, Proces zdravstvene njege, Zagreb, Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu, 1995.
- Prof. dr Dragomir Mladenović, Zorica Bogdanović, Aleksandra Mihailović,Ginekologija i akušerstvo,Zavod, Beograd, 1992.
Univerzitet u Zenici, Zdravstveni Fakultet, seminarski rad na temu˝Ginekologija Sa Njegom˝, Student: Berina