Najveći strah budućih roditelja je vezan za eventualno postojanje anomalija ploda. Kongenitalne malformacije su sve učestaliji uzrok perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Nalazimo ih u više od polovice spontanih pobačaj, u 2-4% živorođene i više od 20% mrtvorođene djece.
Najvažniji ciljevi i zadaci perinatalne medicine su rana dijagnostika fetalnih anomalija i hromozomskih poremećaja što znači da treba omogućiti njihovo rano otkrivanje, eventualno liječenje u toku trudnoće ili nakon porođaja, ili pak prekid trudnoće ako se radi o anomaliji nespojivoj sa životom. Taj koncept se zove “aktivno vođenja trudnoće” koji podrazumijeva: ultrazvučnu dijagnostiku, citogenske analize fetalnog tkiva, fetoskopiju (direktna vizualizacija ploda) i amniografija (uvođenje kontrasta u plodovu vodu), skrining test za defekt neuralne cijevi i genetskih abnormalnosti (alfa fetoprotein – AFP, humani horionski gonadotropin – hCG, PAPP-A test i nekonjugirani estriol)
Uzrok fetalnih anomalija: multifaktorski 25%, genske mutacije 8%, teratogeni faktori 7% , kromosomske anomalije 6% i nepoznati uzroci 54%.
Najveći broj malformacija (oko 65-75 odsto) nastaje iz multifaktorskih nama nepoznatih razloga, Praktično, za skoro dvije trećine anomalija ne zna se uzrok.
Najučestalije muktifaktorne malformacija su : defekti neuralne cijevi, anomalije srca, razni rasjcepi na licu (usne, nepca), anomalije gastrointestinalnog trakta, vodena glava (hidrocefalus), zatim anomalije dijafragme, urinarnog trakta, defekti trbušnog zida.
U patogenezi abnormalnog razvoja mozga teratogeni, okolišni i genetski faktori najvažniji su. Oko 75% fetalnih smrti i 40-ak % smrti u ranom djetinjstvu udruženo je s kongenitalnim malformacijama središnjega nervnog sistema.
Malformacije neuralne cijevi:
Anencefalija je prva fetalna malformacija otkrivena UZ. Najčešći je multifaktorski uvjetovan defekt neuralne cijevi koja nastaje zbog greške u zatvaranju kranijalnog dijela neuralne cijevi tokom ranog embrionalnog razvoja s posljedičnom dezorganizacijom i degeneracijom moždanih struktura.
Može se dijagnosticirati već u 12 sedmici trudnoće preporučuje se potvrda konačna dijagnoze oko 14-16 sedmici trudnoće.
Rano otkrivanje i pravovremen prekid anencefalične trudnoće je razuman postupak u takvom slučaju.
Hidrocefalija je stanje pri kome abnormalno sakupljanje likvora (moždana tečnost) u mozgu izaziva pojačanje unutrašnjeg pritiska unutar lobanje. Uzrok je najčešće blokada odliva likvora usljed razvoja ploda. Nastaje interakcijom genetskih faktora i faktora okoline ili sekundarno – nakon intrauterinih infekcija (rubeola, zaušnjaci).
Postoje dvije forme hidrocefalije:
Komunicirajući ili neopstruktivni oblik – povećano stvaranje cerebro-spinalne tekućine ili nemogućnost oticanja
Nekomunicirajući opstruktivni oblik – nemogućnost otjecanja normalnih količina likvora usljed suženja Silvijevog odvoda ili oticanja kroz Magendijev i Luschkinov otvor (prirodne komunikacije između moždanih komora).
Ako hidrocefalus nije previše uznapredovao, može se ublažiti operacijom nakon rođenja (šant).
Ako je poremećaj prilično uznapredovao u trudnoći, bit će potrebno, radi sigurnosti same majke, obaviti porođaj carskim rezom.
Kod izoliranih hidrocefalija nakon 26 sedmice trudnoće moguć je intrauterini hirurški zahvat. Ali veoma je teško donijeti odluku o postupku sa takvim plodom jer ne možemo egzaktno procijeniti stepen oštečenja. Tako da prijedlog o daljem tretmanu, donosi tim ljekara, etički komitet a konačna odluka se prepušta roditeljima.
Hidrocefalus je često udružen sa drugim malformacijama (spina bifida, encefalocele) što olakšava odluku o prekidu trudnoće.
Spina bifida nastaje zbog greške u spajanju neuralnih lukova kralješaka Javlja se u različitim dijelovima kralježaka ali najčećče u lumbosakralnom dijelu u 3-4 sedmici trudnoće.
Spina bifida je u svijetu treća po redu kongenitalna anomalija koja dovodi do najvećih troškova.
Dijagnostika uz pomoć ultrazvuka i određivanje alfa-fetoproteina u krvi majke i plodnoj vodi.
Često je udružena sa hidrocefalusom, najčešće se predlaže prekid trudnoće.
Jedna od tvari za koje se zna da su neophodne u razvoju je folat (folna kiselina). Nedostatak folata povećava mogućnost nastanka nekog od defekata u zatvaranju neuralne cijevi, npr. spine bifide
Mikrocefalija je rjeđa anomalija, sa usporenim rastom fetalne glave. Prisustvo mikrocefalije podrazumeva i postojanje malog mozga (mikroencefalija). Pri sumnji na mikrocefaliju potrebno je pratiti rast ploda mjerenjem obima glave, abdomena i dužine femura. Iako je rjeđa anomalija predstavlja tešku kongenitalnu malformaciju, koja se manifestira mentalnom retardacijom. Mikrocefalija je česta u sklopu kromosomopatija,
Encefalocele je defekt koštanog dijela lobanje sa hernijacijom (izlaskom iz lobanjske jame) moždanih ovojnica i mogovine. javljaju se vrlo rano u embrionalnom razvoju, između 17. i 30. dana nakon začeća. Nedostatku folne kiseline pridonose i drugi faktori kao što su: spoljašnji faktori, genetika , socioekonomski status ,dijabetes majke ,težina majke, konzumiranje alkoholizam majke.
Encefalokele se najčešće javlaju u potiljačnoj regiji (80%) ili čeonoj (20%). Većina dijece s encefalokelom ne preživi ili su teško mentalno retardirana.
Encefalokele se javljaju sporadično ili udruženo sa drugim anomalijama.
Anomalije bubrega i urinarnog trakta spadaju u najĉešće kongenitalne anomalije fetusa I Jedan su od glavnih uzroka kroničnog bubrežnog zatajenja u djece (52%). Javljaju se u dobi fetusa od 6-8 sedmice. Rijetko neposredno ugrožavaju život djeteta, osim ako nije riječ o anomalijama koje su nespojive sa životom (npr. obostrani nedostatak bubrega), ali mogu biti uzrokom trajnih oštećenja bubrežne funkcije zbog čega je nužna pravovremena kirurška intervencija.
Nevedene su značajne ili učestale anomalije :
- Ren duplex- dvostruki bubreg
- Ureter duplex- dvostruki mokraćovod
- Agenesio renis- nedostatak jednog bubrega
- Hypoplasio renis- slabo razvijene i male bubrege
- Ren arcuatus – potkovičasti bubreg
Ren cysticus (policističan bubreg)
Veliki problem predstavljaju policistični bubrezi (ren cysticus), prirođena anomalija u kojoj je zdravo bubrežno tkivo zamijenjeno vodenastim cistama. Iako izlječenja nema, potrebni su redoviti liječnički pregledi i uzimanje lijekova, dijeta, strogo kontroliranje unosa tekućine, a sve radi odgađanja potpunog zatajivanja bubrega. U kongenitalne anomalije spada i povrat urina iz mjehura u bubrežnu nakapnicu tzv veziko-ureteralni refluks, koji se takodjer može operativno riješiti već u dojenačkom periodu. Ovo je i najčešća anomalija mokraćnih puteva i iznosi 7-10 % od svih anomalija.
Kongenitalna hidronefroza prirođeno je stanje koje obuhvaća proširenje kanalnog sistema bubrega s različitim stepenom propadanja bubrežnog tkiva. Učestalost joj je 1:600 novorođenčadi. Najčešće je uzrokovana prirođenim suženjem (stenozom) pijeloureteralnog vrata.
Tri do deset posto anomalija nastaje usljed infekcija majke u trudnoći. Najopasnije su infekcije virusom rubeole, citomegalovirusom, toksoplazmom, herpes virusom i slično. Ove infekcije, naročito u ranim sedmicama trudnoće, mogu da dovedu do teških anomalija srca ploda, do oštećenja na centralnom nervnom sistemu, jetri i očima, ali i na ostalim vitalnim organima tijela.
Virusi rubeole i citimegalo virus (CMV) su najčešći izročnici malformacija. Infekcije CMV su važnije i češće dovode do malformacija nego virusi rubeole.
Najčešće kongenitalne malformacije u toku CMV infekcije su: microcephalia, optička atrofija, aplazija raznih dijelova mozga, microphtalmia (poremećaj u razvoju očiju), razne lezije na srcu, deformacije stopala, ingvinalne hernije, visoko nepce, hipospadija (poremećaj izvoda mokraćovoda) i dr.
Coxsackie B virusi se povezuju sa kongenitalnim malformacijama srca. Virus rubeole je klasično teratogen i uzrok je poremećaja u organogenezi. Abortus ili mrtvorođeni plod mogu da budu posljedica infekcije majke rano u gestaciji (rubeola)
Najčešća oštećenja ploda virusom rubeole:
- Oči: subtotalna katarakta (oštećenje irisa – šarenice oka), chorioretinitis pigmentosa (upala očnog dna), microphthalmia (male oči);
- Slušni organi: gluhoća u 39% svih embriopatija, oštećenje labirinta
- Zubi: hipoplazija zuba, smetnje u razvoju zubne pulpe,
- Srce: ductus arteriosus persistens (perzistirajući krvni sud koji se prirodna nakon poroda zatvara), formane ovale apertum (perzistirajuća komunikacija između srčanih pretkomora koja se nakon poroda ne zatvori), stenoza (suženje) plućne arterije;
- Mozak: microcephalia, psihosomatske retardacije, kao hipo i hiperkinezija, hydrocephalus, neurološki ispadi, kao pareze i diplegije, cerebralna aplazija,
- Skelet: racjep nepca, spina bifida, višak prstiju, velika i nezatvorena fontanela (otvori u lobanji koji nakon poroda srastu)
- Urogenitalni trakt (poremećaj odilaženja mokraće iz penisa, nespuštanje testis u skrotalnu vreću, “vodeni testis”, dvostruki ureter , lobulirani bubreg;
- Probavni trakt: suženje želuca i žučnih vodova.
Ultrazvučno otkrivanje anomalija ploda u prvom trimestru trudnoće
Postoji više načina utvrđivanja visine trudnoće. Najprihvatljivije je tzv. Negeleovo pravilno prema kojem se starost trudoće računa od prvog dana zadnje redovne menstruacije. Bez obzira što žena ne može zatrudniti prvi dan menzesa, to je siguran datum koje žene pamte i na osnovu kojeg se retrogradno računa ovulacija, koncepcioni snošaj, te određuje trenutna visina trudnoće i termn poroda.. Prema ovoj najprihvatljvijoj računici, trudnoća traje 10 lunarnih mjeseci (1 lunarni mjesec = 28 dana), ili 40 sedmica, ili 280 dana – računajući od prvog dana zadnje menstruacije. Kod normalne trudnoće ultrazvučna procijena se podudara za visinom trudnoće prema zadnjoj menstruaciji.
Važnost ranog ultrazvučnog pregleda
Na početku je najvažnije je utvrditi trudnoću u materici (in utero), dakle isključiti vanmateričnu trudnoću (ekstrauterinu, ektopičnu trudnoću). Ovo se najviše odnosi na dugogodišnji sterilitet gdje je učestalost vanmaterične trudnoće do 30%.
Najraniji ultrazvučni dokaz normalne trudnoće u materici je vidljiva gestacijska vrećica unutar zadebljale sluznice koja ispunjava materište. Ova struktura se najranije prikaže krajem četvrte i početkom pete sedmice od zadnje menstruacije. Sa pet sedmica od zadnje menstruacije gestacijska vrećica je veličine oko 5 mm i povećava se 1-2 mm na dan.
Plod (embrio) se prvi put prikaže krajem pete sedmice a kada dostigne veličinu od 2 mm registruju se kucaji srca. Nakon što smo prepoznali srčanu akciju pratimo razvoj anatmoskih struktura ploda, da bi sa devet sedmica mogli jasno razabrati detalje normalne anatomija poput udova, glavice, pupkovine te je moguće otkrivanje krupnijih nepravilnosti u anatomiji ploda.
Sa trinaest sedmica i tri dana završava se prvi trimestar trudnoće kada je završen proces formiranja organa (organogeneza) koji se dalje diferenciraju i rastu sve do termina. Završetkom prvog trimestra trudnoće prestaju mučnina, povraćanje i ostali problemi sa adaptacijom a trudnica ulazi u mirniji period i počne da dobiva na težini.
Anomalije ploda
Traganje za anomalijama ploda predstavlja najvažniji zadatak ginekologa u prvoj polovini trudnoće. Savremena perinatologija (nauka o trudnoći) sve više pomjera granice otkrivanja nepravilnosti ploda prema prvom trimestru trudnoće, kada je medicinski indiciran pobačaj daleko manje traumatizirajući nego u kasnijoj trudnoći.
Najčešće malformacije otpadaju na defekte urogenitalnog sistema i centralnog nervnog sistema. Zbog toga se bubrezi i mokraćni mjehur moraju prepoznati krajem prvog i početkom drugog trimestra. Veoma je važno prikazati pravilne strukture mozga i moždanih komora te pravilan kičmeni stub u kojem se nalazi kičmena moždina. Važno je prikazati i dijelove probavnog trakta: jetru, želudac i tanko crijevo. Za prikaz krvnih sudova koristi se obojeni ultrazvuk (color i power dopler).
Nuhalni nabor – ultrazvučni marker hromozomopatija. Down-ov sindrom
Nuhalni nabor (eng. nuchal fold), nuhalno zadebljanje ili prosvjetljenje sinonimi su za nakupljanje tečnosti u potkožnom tkivu potiljačne regije fetusa. Nastaje zbog poremećaja oticanja limfe, usljed „navale krvi“ (kongestije), urođene srčane greške fetusa ili nekog poremećaja krvotvornih organa. Povećan nuhaln nabor se veže sa Downov sindrom i još mnoge druge genetske bolesti (hromozomopatije). Ova veoma važna mjerenja može raditi samo certificirani ginekolog – ultrasoničar. Da bi mjerenje bilo validno moraju se ispoštovati jasna pravila prikaza određenih struktura ploda te „uhvatiti“ plod u optimalnom položaju.
Biohemijski markeri hromozomopatija – double test, triple test
Određivanje biohemijskih markera iz krvi trudnice je poželjno jer veoma poboljšava dijagnostikovanje fetalnih hromozomopatija. Radi se o određivanji alfa-fetoproteina, estradiola i beta HCG-a, čijom se kalkulacijom dolazi do spoznaje da li plod boluje od najpoznatijih hromozomopatija. Ove se vrijednosti uspoređuju sa ultrazvučnim mjerenjima ploda čime se postiže još veća preciznost u postavljanju dijagnoze. Najbolji test je određivanje PAPP-a proteina i beta HCG-a koji, kombinovan sa koretkto obavljenim ultrazvučnim mjerenjime ima tačnost u postavljanju dijagnoze anomalije ploda od 97%.
Najnovija dostignuća u dijagnostici nepravilnosti ploda
Zadatak perinatologije (nauka o trudnoći) je da pomjeri granice otkrivanja nepravilnosti ploda što ranije. Najnovije dostignuće u ovoj oblasti je analiza ćelija ploda koje se otkriju u krvi majke. Analiza se radi već u osmoj sedmici trudnoće kada iz krvi majke izdvojimo ćelije ploda i detaljno analiziramo njegovu genetsku strukturu. Na ovaj način imamo sve genetske informacije o plodu koje je dugačak 15-20 milimetara.