1. Uvod

Ultrazvučna cervikometrija u trudnoći predstavlja mjerenje dužine cerviksa, kada postoje prijeteći faktori za visoki pobačaj ili prijevremeni porod. Normalna dužina cervixa od vanjskog do unutrašnjeg ušća je 3 – 4,5 cm. Klasični, bimanuelni ginekološki pregled je bezbjedan I koristan u trudnoći, njime dobijemo uvid u stanje sluznice vagine i sekreta, konzistenciju, poziciu I dilataciju vanjskog ušća grilića materice. S druge strane,  ginekološki pregled nije mnogo učinkovit u procjeni stanja unutrašnjeg ušća materice koje je značajni zaporni mehanizam koji  zadržava plod u materišku do tremina poroda. Iz tog razloga postoje mnoge  metode kojima se pokušava procijeniti rizik prijevremenog poroda u općoj populaciji trudnica. Jedna od metoda  je i cervikometrija, odnosno ultrazvučna procjena vrata maternice.

Cilj cervikometrije je prepoznati skraćenje dužine vrata maternice kao jednog od prvih indikatora pobačaja I  poroda, kako terminskog tako i prijevremenog. Smatra se da skraćenje cerviksa počinje i do 2 mjeseca prije početka samog poroda. Dobro je poznato da rizik prijevremenog poroda raste što je cerviks kraći te da je ovisan o trajanju trudnoće i na osnovu toga se zasniva cervikometrija kao metoda procjene rizika prijevremenog poroda. Kod ultrazvučne analize, skraćenje cerviksa započinje na nivou unutrašnjeg ušća te se nastavlja prema vanjskom ušću.                                                                        

2. Način izvođenja cervikometrije

Cervikometrija se  izvodi od drugog tromjesječja trudnoće do samog termina, a raniji pregledi su bespotrebni jer cerviks nije jasno formiran u obliku u kojemu ostaje do kraja trudnoće. Sam postupak mjerenje se izvodi tako što se:

• isprazni mokraćni mjehur koji svojom veličinom može mjenjati oblik cerviksa i anatomske odnose
• staviti vaginalnu sondu u aseptičnim uvjetima u matericu u područje prednjeg svoda
• prikazati mokraćni mjehur, plodovu vodu i vodeću čest ploda, te posebno paziti na placentu praeviu
• naći mediosagitalnu ravninu, te pronaći unutrašnju os cerviksa
• povući lagano sondu da smanjimo pritisak sonde na cerviks
• nakositi sondu da bi prikazali najdulju ravninu cerviksa
• učinti barem tri mjerenja, a kalipere postaviti od unutrašnje do vanjske osi cerviksa
• snimiti
• lagano pritisnuti gornji uterini segment 15-tak sekundi, te ponoviti pretragu radi procijene  dinamike promjene dužine cerviksa

U idealnim okolnostima pregled bi trebao trajati 3-5 minuta kako bi se uočio takozvani funeling, odnosno dilatacija unutrašnjeg ušća i protruzija plodovih ovoja u sam cervikalni kanal (ako ona postoji), što predstavlja patološki nalaz, a ne mora biti uočeno odmah nakon uvođenja sonde u rodnicu. Da bi se trajanje pregleda skratilo, moguće je pritiskom na fundus uterusa prikazati funeling ranije, no treba imati na umu da ponekad i nakon abdominalnog pritiska treba proći i do jedne minute da bi se isti izazvao.

Slično tome, mjerenja bi trebalo ponoviti tri puta, a najmanju vrijednost koristiti kako relevantnu.                                                                                                                     

3. Idealan period za mjerenje

Idealan vremenski period za mjerenje je između 15. i 20., maksimalno do kraja 22. sedmice trudnoće. U to vrijeme se cerviks  razlikuje od donjeg uterinog segmenta što omogućuje uspješno i precizno mjerenje. Ukoliko se mjerenjima dobije daljina zatvorenog dijela cervikalnog kanala duža od 50 mm, treba posumnjati da mjerenje nije dobro obavljeno, odnosno da položaj unutrašnjeg ušća nije dobro određen. Mjerenje prije 15. sedmice  nema nikakvog kliničkog značenja, a slično tome i mjerenja nakon 20. sedmice, a  pogotovo nakon 24. tjedna nisu se pokazala svrsishodnim i relevantnim za planiranje i praćenje trudnoće, te ocjenu rizika prijevremenog poroda. Nakon 20., a pogotovo nakon 32. sedmice trudnoće dolazi do skraćenja duljine cervikalnog kanala što je fiziološka promjena u trudnoći. U tom intervali cervikometrija se sprovodi da bi se isključio uticaj prijevremenih kontrakcija na dužinu cerviksa. Medijane vrijednosti dužiine cerviksa je 40 mm prije 22 sedmice, 35 mm između 22 – 32 sedmice,  te 30 mm nakon 32. sedmice.

4. Visokorizična populacija trudnica

Visokorizična populacija se definira kao populacija trudnica koja ima jedan ili više prethodnih poroda prije termina. Također, u visokorizičnu populaciju ubrajaju se i trudnice sa prethodim  hirurškim zahvatom na cerviksu (konizacija, amputaciji, dilataciji, elektrokoagulaciji  cerviksa), intrauterinim izlaganjem DES-u (diedilstilbestrol – zabranjeni lijek u trudnoći) postojanje drugih anomalija jajovoda, maternice i rodnice ili više od 2 prethodno inducirana pobačaja. U posebnu skupinu visokorizične  populacije ubrajaju se i trudnice sa znacima i simptomima prijetećeg PP u sadašnjoj trudnoći.  Pozitivna uloga cervikometrije u visokorizičnoj populaciji potvrđena je u mnogim studijama. Takođe u visokorizičnu skupinu spadaju I trudnice koje su izložene stalnim stresnim situacijama, te trudnice koje nose težak teret.                                                                                                                       

5. Cervikometrija kod trudnica sa simptomima prijetećeg prijevremenog poroda

Ne postoje standardizirane vrijednosti cervikometrijskih mjerenja u cilju određivanja rizika prijevremenog poroda. Treba napomenuti da je povezanost kratkog cerviksa na cervikometrijskim mjerenjima izrazitija u populaciji visokorizičnih trudnica, odnosno onih koje u anamnezi imaju podatak o prijevremenom porodu u prethodnoj trudnoći. Dakle, uz samu dužinu vrata maternice te gestacijsku dob, sama populacija trudnica također bitno određuje rizik prijevremenog poroda.

Dužiina vrata maternice ispod 10 centile (25 mm za definiranu gestacijsku dob svrsishodnosti mjerenja u cilju provođenja programa probira od 15. do 22. tjedna), povezana je s povećanim rizikom prijevremenog poroda. Uzrok toga simptomatskog skraćenja dužine vjerojatnije leži u infekciji, no I u kontrakcijama koje mogu, ali i ne moraju biti prisutne. To potvrđuje činjenica da kod trudnica čija je dužina zatvorenog dijela cervikalnog kanala normalna, subkliničke kontrakcije koje se mogu vidjeti primjerice ultrazvukom, ne mijenjaju prognozu, odnosno ne podižu rizik prijevremenog poroda. Osim dužina vrata maternice, drugi najčešće promatrani parametar cervikometrijske procjene, naziva se funeling, a predstavlja oblik samog unutrašnjeg ušća i odnos unutrašnjeg ušća prema plodovim ovojima. Danas funeling više ne predstavlja bitan parametar cervikometrijske procjene jer je dokazano da se uz promjenu oblika unutrašnjeg ušća koja čini sastavni do funelinga, u gotovo svim slučajevima nalazi i kratak cerviks, koji se pokazao boljim u procjeni rizika prijevremenog poroda. Funeling, uz normalnu daljinu zatvorenog dijela cervikalnog kanala najčešće predstavlja kontrakcije  donjeg uterinog segmenta i nije od kliničkog značaja.  

U populaciji asimptomatskih trudnica, ali isključivo skupine visokog rizika (prijevremeni porod ili kasni spontani pobačaj u prethodnoj trudnoći, višeplodna trudnoća, anamnestički podatak u operaciji vrata maternice, anomalije uterusa, i sl.) , prihvaćena je činjenica da cervikometrijom u drugom tromjesečju, možemo selektivno definirati rizičnu populaciju za prijevremeni porod i u sadašnjoj trudnoće. Međutim, unatoč podatku da se u toj populaciji može prepoznati pojedince s povećanim rizikom, nažalost nema dokaza da se i sama učestalost prijevremenog poroda u toj subpopulaciji može i smanjiti.

Što se „rizičnosti“ populacije tiče, najbolji su rezultati dobiveni u skupini s anamnestičkim podatkom o prijevremenom porodu/kasnom spontanom pobačaju u prethodnim trudnoćama. To je i populacija koja zasigurno ima najviše koristi od cervikometrije. U toj skupini mjerenja ima smisla početi oko 15. do 16. tjedna trudnoće te ponavljati serijski do 22 tjedna. Vremenski period je kraći u slučaju da postoje simptomi (iscjedak, kontrakcije, bol, sukrvica, dokazana bakterijska vaginoza ili simptomatska infekcija i sl.). 

Ukoliko u toj skupini postoje dokazi cervikalne insuficijencije, u odabranim slučajevima, potrebno je selektivno postavljanje šava cerclage. U drugim „rizičnim“ populacijama koje isključuju anamnestički podatak o kasnom spontanom pobačaju/prijevremenom porodu, postoji korelacija prijevremenog poroda i skraćenja duljine vrata maternice.

Unatoč nekim navodima iz literature koji govore o svrsishodnosti istovjetnog pristupa nisko rizičnoj populaciji kako i visokorizičnoj većina istraživača suglasna je da su rezultati osjetljivosti i specifičnosti te pozitivne prediktivne vrijednosti nedovoljni da bi se opravdala upotreba metoda probira u općoj populaciji.